Приложение N 1
к Типовому договору на оказание
и оплату медицинской помощи
в рамках базовой программы
обязательного медицинского
страхования, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2020 г. N 1396н
АКТ
совместной сверки расчетов по договору на оказание
и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы
обязательного медицинского страхования
от "__" __________ 20__ г. N ________________
(дата договора) (номер договора)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд)
и ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование медицинской организации, функции и полномочия учредителя
в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации
или федеральной орган исполнительной власти, и включенной Федеральным
фондом в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
(далее - Организация) в соответствии с пунктом 22 Договора об оказании и
оплате медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования от "__" _______ 20__ г. N ______________
(указывается дата и номер Договора)
(далее - Договор) произвели совместную сверку расчетов по Договору за
период с "__" _________________ 20__ г. по "__" ___________________ 20__ г.
(дата начала периода сверки (дата окончания периода сверки
расчетов) расчетов)
по состоянию на "__" ______________ __________ 20__ г.
(указывается дата формирования акта)
N п/п Наименование сверяемых данных Данные Фонда Данные Организации Расхождение ("+", "-") Результаты совместной сверки
1. Сальдо на начало сверяемого периода ("__" ______ 20__ г.)
1.1. Задолженность Фонда
1.1.1. по оплате выставленных счетов на оплату медицинской помощи
1.1.2. по оплате пени за просрочку перечисления денежных средств
1.2. Задолженность Организации
1.2.1. по возврату средств вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075) (далее - Федеральный закон)
1.2.2. по средствам авансирования оказания медицинской помощи не обеспеченным выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом контроля качества ее оказания
1.2.3. по оплате пени за просрочку возврата средств вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона
2. За сверяемый период (с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.)
2.1. Выставлено Организацией
2.1.1. по заявке на авансирование медицинской помощи
2.1.2. по счетам на оплату медицинской помощи
2.1.2.1. за период, предшествующий периоду сверки
2.1.2.2. за период, предшествующий предшествующему периоду сверки
2.1.2.2.1. в течение допустимого срока представления ранее отклоненных счетов на оплату медицинской помощи
2.1.2.2.2. за пределами допустимого срока представления ранее отклоненных счетов на оплату медицинской помощи
2.2. Уменьшено Фондом:
2.2.1. отклонено счетов на оплату медицинской помощи по результатам медико-экономического контроля представленных:
2.2.1.1. за период, предшествующий периоду сверки
2.2.1.2. за период, предшествующий предшествующему периоду сверки
2.2.1.2.1. в течение допустимого срока представления ранее отклоненных счетов на оплату медицинской помощи
2.2.1.2.2. за пределами допустимого срока представления ранее отклоненных счетов на оплату медицинской помощи
2.2.2. по итогам принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона по счетам, выставленным:
2.2.2.1. - в период, предшествующий периоду сверки
2.2.2.2. - в период с начала действия Договора до периода, предшествующего предшествующему периоду сверки
2.2.3. на средства на авансирование оказания медицинской помощи в прошлые периоды, не обеспеченные выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом контроля качества ее оказания
2.3. Перечислено Фондом:
2.3.1. По заявке на авансирование медицинской помощи, оказываемой в период сверки
2.3.2. По счетам на оплату медицинской помощи с учетом контроля качества ее оказания, выставленным в период сверки
2.4. Возвращено Организацией
2.4.1. в связи с принятием мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона
2.4.2. в связи с превышением сумм авансирования выставленным счетам на оплату медицинской помощи
2.5. Начислено пеней Фонду за несвоевременное перечисление
2.5.1. средств авансирования оказания медицинской помощи
2.5.2. средств на оплату медицинской помощи по итогам контроля качества ее оказания
2.6. Начислено пеней Организации за несвоевременный возврат средств по итогам принятия к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона
2.7. Передано сальдо реорганизуемой организации
2.7.1. Задолженность Фонда
2.7.1.1. по оплате выставленных счетов на оплату медицинской помощи
2.7.1.2. по оплате пени за просрочку перечисления денежных средств
2.7.2. Задолженность Организации
2.7.2.1. по возврату средств вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона
2.7.2.2. по средствам авансирования оказание медицинской помощи, не обеспеченным выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом контроля качества ее оказания
2.8. Списана задолженность Организации в соответствии с решениями, принятыми в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.8.1. по возврату средств вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона
2.8.2. по средствам авансирования оказания медицинской помощи, не обеспеченным выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом контроля качества ее оказания
2.8.3. по оплате пени за просрочку возврата средств вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона
2.9. Перечислено Фондом пеней за несвоевременное перечисление
2.9.1. средств авансирования оказания медицинской помощи
2.9.2. средств на оплату медицинской помощи по итогам контроля качества ее оказания
2.10. Перечислено Организацией пеней за несвоевременный возврат средств по итогам принятия к Организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона
3. Сальдо на конец сверяемого периода ("__" ______ 20__ г.)
3.1. Задолженность Фонда
3.1.1. по оплате выставленных счетов на оплату медицинской помощи
3.1.2. по оплате пени за просрочку перечисления денежных средств
3.2. Задолженность Организации
3.2.1. по возврату средств вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона
3.2.2. по средствам авансирования оказания медицинской помощи не обеспеченным выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом контроля качества ее оказания
3.2.3. по оплате пени за просрочку возврата средств, вследствие принятия мер в соответствии со статьей 41 Федерального закона
В результате проведенной совместной сверки расчетов по Договору
расхождения ______________ ______ ______________ _____________________.
(указывается: не выявлены, устранены или не устранены
с приведением причин неустранения)
Фонд: Организация:
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
(полное наименование организации)
(подпись руководителя или уполномоченного им лица) (подпись руководителя или уполномоченного им лица)
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, уполномоченного лица) (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя (уполномоченного лица)
(подпись главного бухгалтера) (подпись главного бухгалтера)
(фамилия, имя, отчество (при наличии), главного бухгалтера) (фамилия, имя, отчество (при наличии), главного бухгалтера)
