Приложение N 1
к Приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17 ноября 2016 г. N 457
Форма 21 - ФСС РФ
Филиал N 17 ГУ Московского регионального отделения ФСС РФ
---------------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа страховщика)
Общество с ограниченной ответственностью "Добрые традиции"
---------------------------------------------------------------------------
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
физического лица)
7717625413\66777
---------------------------------------------------------------------------
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(регистрационный номер в территориальном органе страховщика, код
подчиненности)
117420, Москва, ул. Наметкина, д. 26 корп. 12
---------------------------------------------------------------------------
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения), адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица)
АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам на обязательное
социальное страхование от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний, пеням и штрафам в Фонд
социального страхования Российской Федерации
26.04.2021 667
от --------------- N -------------
Должностное лицо территориального органа страховщика, осуществляющее
сверку расчетов по страховым взносам на обязательное социальное
страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний, пеням и штрафам (далее - страховые взносы, пени и штрафы)
Клейменова Л.П., 8-903-342-38-47
------------------------------------------------------------------------- и
(Ф.И.О., телефон)
страхователь
Медведева Л.А., 8-916-495-18-02
---------------------------------------------------------------------------
(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
индивидуального предпринимателя, физического лица (законного
или уполномоченного представителя), телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам,
пеням и штрафам (нужное подчеркнуть)
01.04.2020
в Фонд социального страхования Российской Федерации за период с -----------
(дата)
31.12.2020 26.04.2021
по ---------------- по состоянию на ----------------:
(дата) (дата)
N п/п По данным страхователя По данным территориального органа страховщика Расхождение между данными
1 2 3 4 5
1 По страховым взносам: - - -
1.1 задолженность, всего 24 785,65 24 785,65 -
в том числе: - - -
1.1.1 недоимка (кроме приостановленных к взысканию) - 24 785,65 -
1.1.2 приостановленные к взысканию - - -
1.2 излишне уплаченные 21 850,36 21 850,36 -
1.3 излишне взысканные -
1.4 превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам - - -
2 По пеням: - - -
2.1 задолженность, всего 3 468,24 3 468,24 -
в том числе: - - -
2.1.1 задолженность (кроме приостановленных к взысканию) - - -
- - -
2.1.2 приостановленные к взысканию - - -
2.2 излишне уплаченные - - -
2.3 излишне взысканные - - -
3 По штрафам: - - -
3.1 задолженность, всего 4 957,13 4 957,13 -
в том числе: - - -
3.1.1 задолженность (кроме приостановленных к взысканию) - - -
3.1.2 приостановленные к взысканию - - -
3.2 излишне уплаченные - - -
3.3 излишне взысканные - - -
4 Денежные средства, списанные со счетов страхователя, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов - -
5 Невыясненные платежи 2 345,25 2 345,25 -
Специалист КЛЕЙМЕНОВА Клейменова Л.П. 26.04.2021
---------------------------------- ---------- --------------- ----------
(должность должностного лица (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
территориального органа страховщика,
осуществляющего сверку расчетов)
без разногласий
Согласовано страхователем -----------------------------------------
("с разногласиями" или "без разногласий")
лично
Способ получения документа ------------------------------------------------
("лично" или "почтовым отправлением")
Директор ООО "Добрые традиции" МЕДВЕДЕВА Медведева Л.А. 26.04.2021
----------------------------------- ------------- -------------- ----------
(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
(обособленного подразделения)) <*>
Законный или уполномоченный
представитель страхователя ______________ ______ ______________ _______
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя
страхователя ______________ ______ ______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя страхователя______________ ______ ______________ __________
--------------------------------
<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
