Приложение N 1
к Приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17 февраля 2015 г. N 49
Форма 21-ФСС РФ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, физического лица)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов,
код подчиненности)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(адрес места нахождения организации (обособленного подразделения),
адрес постоянного места жительства индивидуального
предпринимателя, физического лица)
АКТ
совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам
в Фонд социального страхования Российской Федерации
от _______________ N _____________
Должностное лицо органа контроля за уплатой страховых взносов,
осуществляющее сверку расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам ______
______________ ______ ______________ ____________________ ________ и
(Ф.И.О., телефон)
плательщик страховых взносов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
индивидуального предпринимателя, физического лица (законного
или уполномоченного представителя), телефон)
произвели совместную сверку расчетов по страховым взносам на обязательное
социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством, пеням и штрафам, страховым взносам на обязательное социальное
страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний, пеням и штрафам (нужное подчеркнуть)
в Фонд социального страхования Российской Федерации за период с ___________
(дата)
по ________________ по состоянию на ________________:
(дата) (дата)
(в рублях и копейках)
N п/п По данным плательщика страховых взносов По данным органа контроля за уплатой страховых взносов Расхождение между данными
На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
1 2 3 4 5 6 7 8
1 По страховым взносам:
1.1 задолженность, всего
в том числе:
1.1.1 недоимка (кроме приостановленных к взысканию)
1.1.2 приостановленные к взысканию
1.2 излишне уплаченные
1.3 излишне взысканные
1.4 превышение расходов на выплату страхового обеспечения по отношению к начисленным страховым взносам
2 По пеням:
2.1 задолженность, всего
в том числе:
2.1.1 задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
2.1.2 приостановленные к взысканию
2.2 излишне уплаченные
2.3 излишне взысканные
3 По штрафам:
3.1 задолженность, всего
в том числе:
3.1.1 задолженность (кроме приостановленных к взысканию)
3.1.2 приостановленные к взысканию
3.2 излишне уплаченные
3.3 излишне взысканные
4 Денежные средства, списанные со счетов плательщика страховых взносов, но не зачисленные на счета по учету доходов бюджетов
5 Невыясненные платежи
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность должностного лица органа (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
контроля за уплатой страховых
взносов, осуществляющего
сверку расчетов)
Согласовано плательщиком страховых взносов ______________ _________________
("с разногласиями" или "без
разногласий")
Способ получения документа ______________ ______ ______________ _________
("лично" или "почтовым отправлением")
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
(обособленного подразделения)) <*>
Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов ______________ ______ ______________ _________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя
плательщика страховых взносов ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых
взносов ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
--------------------------------
<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
