Приложение N 1
к Инструкции о порядке
финансового и материального
обеспечения представителей
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
в иностранных государствах
УТВЕРЖДАЮ
"__" __________________ г.
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМАШИНЫ
Мы, нижеподписавшиеся члены комиссии в составе: председателя комиссии
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
произвели осмотр автомашины ______________, номерной знак ________________,
пробег ________ км, балансовая стоимость ______________ __________________,
шасси N ___________________, двигатель N ______________ __________________.
Автомашина приобретена (получена) ______________ ______ _________________,
на баланс принята в ______________ ______ ______________ ________________
(виды ущерба)
Размер страхового взноса ______________ ______ ______________ ______ в год
(местная валюта)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Сумма полученной страховой премии ______________ ______ __________________
(если не получена, то почему) ______________ ______ ______________ _______
Кем и для каких целей использовалась автомашина со дня поступления
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
На основании какого письменного распоряжения (разрешения) руководства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Сведения о техническом состоянии основных агрегатов, узлов автомашины
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Внешнее состояние автомашины ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Процент износа ______________ ______ ______________ ___________________
Двигатель ______________ ______ ______________ _______________________
Сцепление, коробка передач и карданный вал ______________ _________________
Оборотная сторона акта технического
состояния автомашины
Задний мост ______________ ______ ______________ ______________________
Передний мост ______________ ______ ______________ ____________________
Рулевое управление ______________ ______ ______________ _________________
Электрооборудование ______________ ______ ______________ ________________
Кузов, кабина, рама и др. оборудование ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Прочие ______________ ______ ______________ __________________________
Цена, за которую возможно реализовать эту автомашину на местном рынке, на
момент составления акта по заключению специалистов в местной валюте _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Стоимость отправки автомашины в Россию в долл. США ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Заключение комиссии: причины снятия автомашины с эксплуатации и предложения
по реализации автомашины (на местном рынке, отправке, передаче безвозмездно
другим учреждениям в стране и т.д.) ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Председатель комиссии ______________ _________
Члены комиссии: ______________ _________
______________ _________
______________ _________
"__" ________________ г.
СОГЛАСОВАНО
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование дипломатического представительства Российской Федерации)
в ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование иностранного государства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность представителя дипломатического представительства
Российской Федерации)
______________ ______________ ______ ______________ ___________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ______________ ________ г.
