Приложение N 3
к Порядку проведения технического
расследования причин аварий и случаев
утраты взрывчатых материалов промышленного
назначения, утвержденному приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 8 декабря 2020 г. N 503
(рекомендуемый образец)
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ПРИЧИН АВАРИИ НА ОПАСНОМ
ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ОБЪЕКТЕ, ГИДРОТЕХНИЧЕСКОМ
СООРУЖЕНИИ, ПРОИЗОШЕДШЕЙ
"__" _______ 20__ ГОДА
1. Реквизиты организации (название организации, ее
организационно-правовая форма, форма собственности, адрес в пределах места
нахождения, фамилия и инициалы руководителя организации, телефон, факс
с указанием кода (при наличии), адрес электронной почты) (при наличии)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Состав комиссии технического расследования причин аварии:
Председатель:
(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
(должность (при наличии), фамилия, инициалы)
3. Характеристика организации (объекта, участка) и места аварии:
регистрационный номер объекта и дата его регистрации;
наличие договора страхования риска ответственности за причинение
вреда при эксплуатации объекта;
проектные данные и соответствие проекту;
изменения проекта и их причины (при наличии);
заключение о состоянии объекта перед аварией;
режим работы объекта (оборудования) до аварии (утвержденный,
фактический, проектный);
аналогичные аварии, происходившие на данном участке ранее (при
наличии);
соблюдение лицензионных требований и условий;
соблюдение замечаний и рекомендаций заключений экспертизы, положения
декларации промышленной безопасности (при наличии).
4. Квалификация обслуживающего персонала, руководителей и специалистов
объекта, ответственных лиц, причастных к аварии (где и когда проходил
обучение, инструктажи по промышленной безопасности, проверку знаний в
квалификационной комиссии).
5. Обстоятельства аварии, допущенные нарушения требований
законодательства:
обстоятельства аварии и сценарий их развития, информация о
пострадавших, факторы, которые привели к аварийной ситуации, ее
последствия.
технологические процессы и процесс труда, действия обслуживающего
персонала и должностных лиц, а также последовательность развития событий во
время аварийной ситуации.
6. Причины аварии:
6.1. Технические причины аварии.
6.2. Организационные причины аварии.
6.3. Прочие причины аварии.
7. Мероприятия по локализации и устранению причин аварии.
8. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения требований
промышленной безопасности, безопасности гидротехнического сооружения.
9. Последствия от аварии:
повреждения технических устройств, зданий и сооружений, разрушения
объектов инфраструктуры;
расходы на ликвидацию последствий аварии на момент расследования;
прямые потери;
потери от простоя производства эксплуатирующей организации и третьих
лиц.
Техническое расследование причин аварии проведено и акт составлен:
(число, месяц, год)
Приложение: материалы расследования аварии на ____ листах.
Подписи Председатель:
(фамилия, инициалы, дата)
Члены комиссии:
(фамилия, инициалы, дата)
