Приложение 40
к Руководству
по технической эксплуатации
инженерно-технических средств охраны
и надзора, применяемых для оборудования
объектов уголовно-исполнительной системы
УТВЕРЖДАЮ
Начальник учреждения (МРВБ) __________
______________ ______ _______________
______________ ______ _______________
(специальное звание, подпись, фамилия)
______________ ____________ 200_ г.
АКТ
технического состояния технических средств охраны и надзора
подлежащих ______________ ______ ______________ ________________
(переводу в другую категорию, ремонту)
в ______________ ______ ______________ _______________________
(наименование учреждения, МРВБ)
Комиссия в составе: председателя ______________ ______________
(должность, специальное
______________ ______ ______________ ________________________
звание, фамилия, инициалы)
и членов ______________ ______ ______________ __________________
(должности, специальные звания, фамилии, инициалы)
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ _______________________,
назначенная приказом учреждения (МРВБ) ______________ ____________
(номер, дата приказа,
______________ ______ ______________ _______________________,
наименование учреждения, МРВБ)
произвела проверку технического состояния ______________ _________
(наименование изделия)
В результате проверки ______________ ______ _________________
(наименование изделия)
и изучения паспортов, формуляров, учетных данных и других
документов комиссия установила:
N Наименование изделия Единица учета Количество Категория Заводской номер Год выпуска Время нахождения в эксплуатации, час. Сведения о количестве проведенных ремонтов Заключение комиссии о дальнейшем использовании (подлежит ремонту, переводу в __ категорию)
средний капитальный
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Заключение комиссии о техническом состоянии аппаратуры и
целесообразности использования отдельных комплектующих изделий,
узлов, приборов, запасных частей, деталей, входящих в состав
изделия.
N Наименование комплектующих изделий Заводской номер Год выпуска Техническое состояние и причина износа Выводы и предложения по дальнейшему использованию
1 2 3 4 5 6
Пример заполнения
1 Задающий генератор б/н 1991 г. Короткозамкнутые витки в трансформаторе.
Электролитические конденсаторы изменили свои номиналы Подлежит капитальному ремонту
Подготовленность ТСОН
к отправке в ремонт проверил ______________ ______ ______________
(должность, специальное звание,
подпись, фамилия)
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ ______
(должность, специальное звание, подпись, фамилия)
Члены комиссии ______________ ______ ______________ ____________
(должность, специальное звание, подпись, фамилия)
______________ ______ ______________ ________________________
(должность, специальное звание, подпись, фамилия)
______________ ______ ______________ ________________________
(должность, специальное звание, подпись, фамилия)
______________ _______ 200_ г.
М.П.
