Приложение N 5
к Порядку подготовки, принятия
решений о высвобождении движимого
имущества, находящегося в оперативном
управлении ГФС России, утвержденному
приказом ГФС России
от 24 декабря 2020 г. N 324
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа
ГФС России
______________ __________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
"__" _________ 20__ г.
АКТ N ____,
ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ
(топлива)
г. Москва
"__" _________ 20__ г. ---------
Комиссия в составе:
Председатель: (должность, фамилия, инициалы)
Заместитель председателя: (должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: (должность, фамилия, инициалы)
(должность, фамилия, инициалы)
(должность, фамилия, инициалы)
(должность, фамилия, инициалы)
Комиссия рассмотрела техническое (качественное) состояние _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
N п/п Наименование показателей Результат испытаний
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Заключение комиссии: ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются техническое (качественное) состояние
и факторы согласно пункту 3.2 Порядка высвобождения)
Вывод комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
Председатель: ______________ _______________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
Заместитель председателя: __________________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: ______________ ____________ /______________ _____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ ____________ /______________ _____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ ____________ /______________ _____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ ____________ /______________ _____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
