Приложение N 4
к Порядку подготовки, принятия
решений о высвобождении движимого
имущества, находящегося в оперативном
управлении ГФС России, утвержденному
приказом ГФС России
от 24 декабря 2020 г. N 324
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа
ГФС России
______________ __________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
"__" ____________ 20__ г.
АКТ N ____
ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ
(имущества, кроме транспортных средств и топлива)
"__" ____________ 20__ г. г. _________________
Комиссия в составе:
Председатель: (должность, фамилия, инициалы)
Заместитель председателя: (должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: (должность, фамилия, инициалы)
(должность, фамилия, инициалы)
(должность, фамилия, инициалы)
(должность, фамилия, инициалы)
Произвела осмотр ______________ ______ ______________ __________________:
(указать наименование имущества)
1. Тип имущества
2. Заводской номер
3. Дата выпуска
4. Установленный назначенный ресурс, часов
5. Установленный назначенный срок службы, лет
6. Фактическая наработка с начала эксплуатации, часов
7. Количество ремонтов
8. Дата последнего ремонта
9. Межремонтный ресурс, часов
10. Межремонтный срок службы, лет
11. Наработка после капитального ремонта
12. Дата консервации
13. Остаток назначенного ресурса, час, %
14. Остаток назначенного срока службы, лет
15. Остаток межремонтного ресурса, час, %
16. Остаток межремонтного срока службы, лет
При визуальном осмотре ______________ _________ установлено: ______________
(наименование имущества)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются недостатки, повреждения, неисправности)
Заключение комиссии: ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы
согласно пункту 3.2 Порядка высвобождения)
Вывод комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
Председатель: ______________ _______________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
Заместитель председателя: __________________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: ______________ _____________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ _____________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ _____________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ _____________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
Примечание: строки с 1 по 16 заполняются в зависимости от вида
имущества.
