Приложение N 3
к Порядку подготовки, принятия
решений о высвобождении движимого
имущества, находящегося в оперативном
управлении ГФС России, утвержденному
приказом ГФС России
от 24 декабря 2020 г. N 324
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа
ГФС России
______________ __________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
"__" ___________ 20__ г.
АКТ N ____
ТЕХНИЧЕСКОГО (КАЧЕСТВЕННОГО) СОСТОЯНИЯ
(транспортного средства)
"__" ___________ 20__ г. г. _______________
Комиссия в составе:
Председатель: (должность, фамилия, инициалы)
Заместитель председателя: (должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: (должность, фамилия, инициалы)
(должность, фамилия, инициалы)
(должность, фамилия, инициалы)
(должность, фамилия, инициалы)
Произвела осмотр транспортного средства:
1. Марка, модель ТС (прицепа)
2. Тип ТС
3. Год выпуска
4. Идентификационный номер (VIN)
5. Двигатель N
6. Шасси N
7. Кузов N
8. Цвет
9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации, км
10. Дата проведения капитального ремонта
11. Пробег (наработка) после капитального ремонта
12. Фактический срок эксплуатации, лет
13. Наличие инструмента, %
14. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей, %
15. Остаточный ресурс автошин, %
16. Общий износ ТС (прицепа), %
При визуальном осмотре транспортного средства (прицепа) установлено: ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются недостатки, повреждения, неисправности)
Заключение комиссии: ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются техническое состояние, рабочее состояние и факторы
согласно пункту 3.2 Порядка высвобождения)
Вывод комиссии: ______________ ______ ______________ ___________________
Председатель: ______________ _______________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
Заместитель председателя: __________________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: ______________ _____________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ _____________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ _____________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ _____________ /______________ ____________ /
(подпись) (инициалы, фамилия)
