Приложение
к Письму МВД РФ
от 18.12.2003 N 13/5-6107
АКТ
технического осмотра автомобиля
Дата проведения осмотра: "__" ________ 200_ г.
Время контроля: "__" час. "__" мин.
Основание: ______________ ______ ______________ ________________
(копия платежного поручения или квитанция об оплате)
Место осмотра: ______________ ______ ______________ ____________
Уполномоченным ЦТО (Ф.И.О.) ______________ ______ _______________
Произведен осмотр транспортного средства: ______________ _________
(марка, модель)
Принадлежащего: ______________ ______ ______________ ___________
Адрес владельца: ______________ ______ ______________ __________
Государственный регистрационный знак: ______________ _____________
Идентификационный номер VIN: ______________ ______ ______________
Модель, номер двигателя: ______________ ______ __________________
Год выпуска: ______________ ______ ______________ ______________
Свидетельство о регистрации: серия ______________ N ______________
Номер и дата выдачи МСТО ______________ ______ __________________
(заполняется при повторных осмотрах)
______________ ______ ______________ ________________________
При осмотре установлено:
______________ ______ ______________ ________________________
1. Оценка выброса загрязняющих веществ с отработавшими газами: ___
Максимально допустимое значение: ______________ __________________
Нормативное значение, установленное заводом - изготовителем АТС: _
Результаты измерений: ______________ ______ ______________ ______
2. Оценка состояния системы выпуска отработавших газов: __________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
3. Оценка герметичности системы смазки двигателя и агрегатов
трансмиссии (визуально): ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
4. Оценка герметичности системы охлаждения (визуально): __________
______________ ______ ______________ ________________________
5. Оценка герметичности системы питания (визуально): _____________
______________ ______ ______________ ________________________
6. Оценка герметичности других узлов и агрегатов АТС (визуально):
______________ ______ ______________ ________________________
______________ ______ ______________ ________________________
Руководитель ЦТО (Ф.И.О., подпись) ____________________ М.П.
