Приложение N 4
к п. 10 Инструкции,
утвержденной
Приказом ФПС России
от 9 декабря 2000 г. N 649
АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ________________
Число, месяц, год
Техническая комиссия в составе: председателя ____________________
и членов комиссии: ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ __________ на основании приказа
______________ _____________ произвела осмотр ______________ _________
марки (модели) __________ выпуска 19__ года, шасси __________ номерной
(заводской) N ______________.
При ознакомлении с документами и в результате технического
осмотра агрегатов и узлов ______________ ______ ______________ ______
комиссия установила:
1. ______________ _________ с начала эксплуатации имеет пробег
(наработку) _________________ км (час., моточас), после последнего
капитального ремонта (другого вида ремонта) ____________ км (час.,
моточас), всего капитальных ремонтов (других видов ремонтов)
произведено __________ ед.
2. Внешнее состояние ______________ ______ ______________ ______
3. Дата прекращения эксплуатации ______________ _________________
4. Причины недопробега (прекращения эксплуатации) до
установленной нормы ______________ ______ ______________ ___________
5. Комплектность ______________ ______ ______________ _________
┌───────────────────────────── ─┬────────────────── ─┬───────────────┐
│Наименование основного агрегата│Краткое техническое │Заключение о │
│ технического средства │состояние и │ возможности │
│ │характеристика │использования │
│ │износа │ │
├───────────────────────────── ─┼────────────────── ─┼───────────────┤
│1. Для автотранспорта: │ │ │
│ (основные узлы и агрегаты) │ │ │
├───────────────────────────── ─┼────────────────── ─┼───────────────┤
│2. Для других технических │ │ │
│ средств: │ │ │
│ (основные узлы и агрегаты) │ │ │
└────────────────────────────── ┴─────────────────── ┴───────────────┘
6. Балансовая стоимость __________, начисленный износ ___________
7. Общий процент износа _____________ составляет _______________%
8. По заключению комиссии ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(подлежит ремонту, высвобождению, списанию)
Председатель технической комиссии: ______________ ______ _____________
Члены технической комиссии: 1. ______________ ______ _____________
2. ______________ ______ _____________
3. ______________ ______ _____________
М.П.
