Приложение Ж
к СТО РЖД 1.02.020-2009
(справочное)
ФОРМА АКТА ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
Утверждаю
______________ ___________
______________ ___________
"__" _____________ 200_ г.
(Лист 1)
АКТ N ______
технического состояния
______________ ______ ______________ ___________________
(наименование изделия)
N документа Дата документа Основание (цель) операции
Дата операции Приемщик (ремонтное подразделение, предприятие) Сдатчик (отправитель) Исполнение
При ознакомлении с документами, осмотре (проверке) установлено:
I. СОСТАВ И КАЧЕСТВЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
N по пор. Наименование Код номенклатуры Ед. изм. Кол-во Категория Первоначальная стоимость Заводской N Завод-изготовитель N паспорта (формуляра)
по документам фактически
руб. коп.
(Оборотная сторона, лист 1)
N по пор. Наименование Код номенклатуры Ед. изм. Кол-во Категория Первоначальная стоимость Заводской N Завод-изготовитель N паспорта (формуляра)
по документам фактически
руб. коп.
Итого
(Лист 2)
II. ТЕХНИКО-ЭКСПЛУАТАЦИОННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
1. Введено в эксплуатацию (дата) ______________ ______ _______________
2. Находится в эксплуатации (лет, месяцев) ______________ _____________
3. Имеет наработку с начала эксплуатации (час.) ______________ ________
4. Установлены:
ресурс (час.) ______________ ______ ______________ __________________
срок эксплуатации (лет, месяцев) ______________ ______ _______________
гарантийная наработка (час.) ______________ ______ ___________________
гарантийный срок (лет, месяцев) ______________ ______ ________________
5. Произведен ремонт (какой, дата) ______________ ______ _____________
6. Находится в эксплуатации после последнего ремонта (лет, месяцев) ___
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Наработка после последнего ремонта (час.) ______________ ___________
8. Имеет недоработку (переработку):
по назначенному ресурсу (час.) ______________ ______ _________________
по сроку эксплуатации (лет, месяцев) ______________ ___________________
по гарантийной наработке (час.) ______________ ______ ________________
по сроку годности (лет, месяцев) ______________ ______ _______________
III. КОМПЛЕКТНОСТЬ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
IV. ТЕХНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Оборотная сторона, лист 2)
V. ПРИЧИНЫ ДОСРОЧНОГО ИЗНОСА ИЛИ ПОВРЕЖДЕНИЯ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
VI. ОБЪЕМ ВЫПОЛНЕННЫХ ДОРАБОТОК
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
VII. ПРЕДЛОЖЕНИЯ КОМИССИИ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ _____________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Члены комиссии ______________ ______ ______________ ___________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
______________ ______ ______________ ___________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
______________ ______ ______________ ___________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Акт составлен в _____ экз.
экз. N 1 - __________________
экз. N 2 - __________________
экз. N 3 - __________________
VIII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
М.П. ______________ ______ ______________ ________________________
(должность, подпись, фамилия)
"__" _________ 20__ г.
Сдал:
______________ _______________
(подпись, инициалы, фамилия)
Принял:
______________ _______________
(подпись, инициалы, фамилия)
"__" _________ 20__ г.
Примечания
1. Акт предназначен для оформления установленных технического состояния, потребности в ремонте и списания изделий, учитываемых по номерам и техническому состоянию.
2. Акт составляют перед отправкой в средний и капитальный ремонт.
3. Освидетельствование проводят комиссией из числа специалистов по эксплуатации и ремонту. При освидетельствовании комиссия:
- проверяет комплектность и техническое состояние;
- устанавливает время фактического нахождения в эксплуатации (расход ресурса) и количество проведенных плановых ремонтов;
- дает заключение о целесообразности использования по назначению на определенный период или снятия с эксплуатации и определяет дополнительные меры на продлеваемый срок службы по обеспечению работоспособности.
4. В графе 2 раздела I акта первой строкой записывают наименование изделия, на которое оформляется акт. Последующими строками записывают его комплектующие изделия, учитываемые по номерам, техническую документацию.
5. В разделе III акта записывают недостающие детали и предметы ЗИП (карточка некомплектности прилагается к акту).
6. В разделе IV записывают: дата и место выхода изделия из строя; техническое состояние при наружном осмотре, испытании рабочим режимом.
7. В разделе V записывают причины досрочного износа или повреждения и данные о проведенном расследовании.
