Приложение N 1
к Приказу Роспотребнадзора
от 25.02.2019 N 95
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека)
______________ _________ "__" ____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________ __________
(время составления акта)
ТИПОВАЯ ФОРМА АКТА
О ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЬНОЙ ЗАКУПКИ ТОВАРОВ (РАБОТ, УСЛУГ)
N __________
1. По адресу: ______________ ______ ______________ ____________________
(место проведения контрольной закупки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. На основании: ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(дата и номер приказа (распоряжения) о проведении контрольной закупки)
проведена контрольная закупка в отношении: ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица,
место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя
и (или) место фактического осуществления их деятельности,
где непосредственно была проведена контрольная закупка)
3. Дата проведения и время завершения контрольной закупки:
"__" ____________ 20__ г. __ час __ мин
4. С приказом (распоряжением) о проведении контрольной закупки
ознакомлен(а)/отказался и копию приказа (распоряжение) о проведении
контрольной закупки получил(а)/отказался:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель
либо его представитель, с указанием фамилии, имени, отчества
(при наличии), даты и времени ознакомления, подписи; в случае отказа
указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного
лица или должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора,
проводивших контрольную закупку, подпись(си)
5. В ходе контрольной закупки осуществлена закупка товаров (работ, услуг):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(сведения о товарах (работах, услугах), приобретенных в ходе
контрольной закупки)
6. По результатам контрольной закупки следующие товары направляются на
проведение исследований (испытаний) экспертам и (или) экспертным
организациям <1>:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6.1. Приобретение (отбор) товаров в целях их последующих исследований
(испытаний) осуществляется в соответствии с: ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются реквизиты соответствующего документа по стандартизации)
6.2. Температура хранения в месте проведения контрольной закупки (отбора):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается в случае приобретения (отбора) в целях последующих
исследований (испытаний) пищевой продукции)
7. По результатам контрольной закупки следующие товары (работы, услуги)
возвращаются юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю (за
исключением случаев приобретения товаров в целях их последующих
исследований (испытаний), утраты в результате проведения контрольной
закупки приобретенным товаром (в частности, пищевой продукцией)
потребительских свойств), а также случаев изъятия или ареста товаров в
рамках применения мер обеспечения производства по делу об административном
правонарушении или изъятия товаров в иных случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(сведения о товарах, приобретенных в ходе контрольной закупки,
возвращаемых юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю
с подписью о получении)
8. Возврат наличных денежных средств должностному лицу территориального
органа Роспотребнадзора, которое проводило контрольную закупку, и (или)
принятие работниками (представителями) юридического лица или индивидуальным
предпринимателем или его работниками (представителями) необходимых действий
по возврату денежных средств, перечисленных в ходе контрольной закупки
путем безналичных расчетов, на счет, с которого производилась оплата товара
(работы, услуги) при контрольной закупке (за исключением расходов в связи с
проведением работ или оказанием услуг в рамках контрольной закупки):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(сведения о возврате наличных денежных средств или о принятии необходимых
действий по возврату денежных средств либо об отказе в совершении
данных действий с подписью должностного лица территориального
органа Роспотребнадзора)
9. Должностное лицо(а), проводившие контрольную закупку:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица
или должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора,
проводивших контрольную закупку)
10. При проведении контрольной закупки присутствовали свидетели (в случае
их наличия):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства/места
регистрации свидетелей, присутствовавших при проведении
контрольной закупки)
11. При проведении контрольной закупки применялись:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(сведения о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных
установленных способов фиксации (в случае их применения)
12. Сведения о способах приобретения товаров (работ, услуг):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(способы, применяемые потребителями при приобретении товаров
(работ, услуг) и совершении соответствующих сделок с юридическими
лицами и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими
продажу товаров, выполнение работ и оказание услуг потребителям)
13. Сведения о способах оплаты товаров (работ, услуг) (об используемом
способе наличным/безналичным расчетом, а также о способе идентификации
средства платежа):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(сведения о способах оплаты товаров; при применении безналичной формы
оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета
и реквизиты средства платежа)
14. Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований (об их
отсутствии):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются сведения о выявленных нарушениях при проведении контрольной
закупки товаров (работ, услуг) с указанием положений актов, нарушения
которых установлены, либо об отсутствии нарушений)
15. Перечень документов, прилагаемых к акту о проведении контрольной
закупки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(документы, подтверждающие факт приобретения товаров (работ, услуг),
включая кассовые чеки и приравненные к ним бланки строгой отчетности,
и иные документы)
16. Подпись (подписи) должностного лица (должностных лиц), проводившего
(проводивших) контрольную закупку:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
17. Подписи свидетелей, присутствовавших при проведении контрольной закупки
(в случае их наличия):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
18. Подпись (подписи) представителя(ей) юридического лица или
индивидуального предпринимателя либо его представителя(ей):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель
либо его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества
(при наличии), даты и времени подписания, подписи)
18.1. Сведения об отказе в совершении подписи акта о проведении контрольной
закупки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) территориального органа
Роспотребнадзора, проводившего контрольную закупку)
19. Экземпляр акта о проведении контрольной закупки получил(а):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель
либо его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества
(при наличии), даты и времени ознакомления, подписи)
19.1. Отметка об отказе в получении экземпляра акта о проведении
контрольной закупки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица
или должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора,
проводивших контрольную закупку, подпись(си)
20. Отметка о принятии на исследования (испытания) товаров, приобретенных
при проведении контрольной закупки в целях их последующих исследований
(испытаний): <2>
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются: время доставки товара, температура товара в момент
доставки (в отношении пищевой продукции); фамилия, имя, отчество
(при наличии) эксперта, принявшего товар, либо представителя
экспертной организации; подпись(си)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний).
<2> Заполняется в случае приобретения товаров в целях их последующих исследований (испытаний).
