Приложение N 5
к Письму МЧС России
от 06.08.2012 N 19-3-1-3170
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Министерство Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий стихийных бедствий
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа МЧС России)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается адрес места нахождения территориального органа МЧС России,
номер телефона, электронный адрес)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается адрес места нахождения органа государственного
пожарного надзора)
______________ _________ "__" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
объекта защиты, собственником которого либо лицом,
уполномоченным владеть, пользоваться или распоряжаться
которым является гражданин, не являющийся
индивидуальным предпринимателем
N ______
"__" __________ 20__ г. по адресу: ______________ ______ _________________
(место проведения проверки)
На основании:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (последнее - при наличии), должности руководителя, заместителя
руководителя органа государственного пожарного надзора, издавшего
распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование объекта надзора
(местного самоуправления)
Продолжительность проверки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Акт составлен:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
правообладателя иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении проверки)
Лицо(-а), проводившее(-ие) проверку:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности (в случае, если
имеется) экспертов и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) преобладателя иного
должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
гражданина (в случае, если имеется), присутствовавших
при проведении проверки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения требований
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и (или)
выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(с указанием реквизитов выданных предписаний)
пожарного надзора:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
или
нарушений не выявлено
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Прилагаемые документы:
1. Протоколы отбора образцов (проб) продукции: ______________ _____________
2. Фототаблица: ______________ ______ ______________ ___________________
3. Протоколы (заключения) проведенных исследований (испытаний)
и экспертиз: ______________ ______ ______________ _____________________
4. Объяснения: ______________ ______ ______________ ___________________
5. Предписания по устранению выявленных нарушений: ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Другие документы (их копии): ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи лиц, проводивших проверку: ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
С актом проверки ознакомлен(а), экземпляр акта со всеми приложениями
получил(а):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица -
правообладателя объекта защиты, или его уполномоченного представителя)
"__" __________ 20__ г. _________
(подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица -
правообладателя объекта защиты, или его уполномоченного представителя)
"__" __________ 20__ г. _________
(подпись)
Отметка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________ ___________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
