Приложение N 2
к Приказу Роспотребнадзора
от 25.02.2019 N 95
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека)
______________ _________ "__" ____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________ __________
(время составления акта)
ТИПОВАЯ ФОРМА АКТА
О ПРОВЕДЕНИИ ДИСТАНЦИОННОЙ КОНТРОЛЬНОЙ ЗАКУПКИ
ТОВАРОВ (РАБОТ, УСЛУГ)
N __________
1. По адресу: ______________ ______ ______________ ____________________
(место проведения контрольной закупки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. На основании: ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(дата и номер приказа (распоряжения) о проведении дистанционной
контрольной закупки)
проведена дистанционная контрольная закупка в отношении:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица,
место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя
и (или) место фактического осуществления их деятельности,
где непосредственно была проведена дистанционная контрольная закупка)
3. Дата проведения и время завершения дистанционной контрольной закупки:
"__" _________ 20__ г. __ час __ мин __
4. Информация, позволяющая идентифицировать способ, которым была проведена
дистанционная контрольная закупка:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. В ходе дистанционной контрольной закупки осуществлена закупка товаров
(работ, услуг):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(сведения о товарах (работах, услугах), приобретенных в ходе
дистанционной контрольной закупки)
6. По результатам дистанционной контрольной закупки следующие товары
направляются на проведение исследований (испытаний) экспертам и (или)
экспертным организациям:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается в случае приобретения товаров в целях их последующих
исследований (испытаний)
7. По результатам дистанционной контрольной закупки следующие товары
(работы, услуги) возвращаются юридическому лицу, индивидуальному
предпринимателю (за исключением случаев приобретения товаров в целях их
последующих исследований (испытаний), утраты в результате проведения
дистанционной контрольной закупки приобретенным товаром (в частности,
пищевой продукцией) потребительских свойств), а также случаев изъятия или
ареста товаров в рамках применения мер обеспечения производства по делу об
административном правонарушении или изъятия товаров в иных случаях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(сведения о товарах, приобретенных в ходе дистанционной контрольной
закупки, возвращаемых юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю
с подписью о получении)
8. Возврат наличных денежных средств должностному лицу территориального
органа Роспотребнадзора, которое проводило дистанционную контрольную
закупку, и (или) принятие работниками (представителями) юридического лица
или индивидуальным предпринимателем или его работниками (представителями)
необходимых действий по возврату денежных средств, перечисленных в ходе
дистанционной контрольной закупки путем безналичных расчетов, на счет, с
которого производилась оплата товара (работы, услуги) при дистанционной
контрольной закупке (за исключением расходов в связи с проведением работ
или оказанием услуг в рамках дистанционной контрольной закупки):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(сведения о возврате наличных денежных средств или о принятии необходимых
действий по возврату денежных средств либо об отказе в совершении данных
действий с подписью должностного лица территориального
органа Роспотребнадзора)
9. Должностное лицо(а), проводившие дистанционную контрольную закупку:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица
или должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора,
проводивших дистанционную контрольную закупку)
10. При проведении дистанционной контрольной закупки применялись:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(сведения о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных
установленных способов фиксации (в случае их применения)
11. Сведения о способах приобретения товаров (работ, услуг):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(способы, которые исключают непосредственный контакт работников
(представителей) юридического лица или индивидуального предпринимателя
и его работников (представителей) с потребителем при совершении
сделки, в том числе с использованием сетей почтовой связи, сетей
электросвязи, включая информационно-телекоммуникационную сеть
"Интернет", а также сетей связи для трансляции
телеканалов и (или) радиоканалов)
12. Сведения о способах оплаты товаров (работ, услуг) (об используемом
способе наличным/безналичным расчетом, а также о способе идентификации
средства платежа):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(сведения о способах оплаты товаров; при применении безналичной формы
оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета и реквизиты
средства платежа)
13. Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований (об их
отсутствии):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются сведения о выявленных нарушениях при проведении дистанционной
контрольной закупки товаров (работ, услуг) с указанием положений актов,
нарушения которых установлены, либо об отсутствии нарушений)
14. Перечень документов, прилагаемых к акту о проведении дистанционной
контрольной закупки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(документы, подтверждающие факт приобретения товаров (работ, услуг),
включая кассовые чеки и приравненные к ним бланки строгой
отчетности, и иные документы)
15. Подпись (подписи) должностного лица (должностных лиц), проводившего
(проводивших) дистанционную контрольную закупку:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
16. Копии приказа (распоряжения) о проведении контрольной закупки и
экземпляр акта о проведении дистанционной контрольной закупки направлены:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(сведения о дате и способе направления)
