Приложение N 3
к Приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 01.04.2022 N 107
Типовая форма
Экз. N __
______________ ______ ______________
(гриф ограничения доступа к документу
(при наличии)
АКТ ПРОВЕРКИ N ____
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации
(территориальный орган Федеральной службы войск национальной гвардии
Российской Федерации)
"__" час. "__" мин."__" _______ 20__ г. ______________ ___________
(место составления акта)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование контролирующего органа)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в соответствии с ______________ ______ ______________ __________________
(номер пункта плана проведения плановых проверок
подразделений охраны
______________ ______ ______________ ____________________ _________
юридических лиц с особыми уставными задачами и подразделений ведомственной
______________ ______ ______________ ____________________ _________
охраны на ____ год от (дата, номер - при наличии), в соответствии с которым
проводилась проверка)
на основании ______________ ______ ______________ _____________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
проведена ______________ ______ ______________ _________________ проверка
(вид проверки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование юридического лица (филиала, представительства, обособленного
______________ ______ ______________ ____________________ _________
структурного подразделения охраны, дата, продолжительность проверки)
1. Адрес: ______________ ______ ______________ ____________________
(в пределах места нахождения юридического лица (его филиала,
представительства, обособленного структурного подразделения
охраны)
2. Должностные лица, проводившие проверку:
Должность Фамилия, имя, отчество (при наличии)
3. Сведения о должностных лицах юридического лица (филиала,
представительства, обособленного структурного подразделения охраны):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность уполномоченного
______________ ______ ______________ ____________________ _________
представителя, присутствовавшего при проведении проверки)
4. Общая информация о проверяемом подразделении: ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(штатная (списочная) численность работников подразделения, количество
______________ ______ ______________ ____________________ _________
охраняемых объектов, выставляемых постов, действующих договоров на охрану
______________ ______ ______________ ____________________ _________
имущества (в том числе при его транспортировке), количество комнат для
______________ ______ ______________ ____________________ _________
хранения оружия, количество имеющегося на вооружении оружия и специальных
средств (по типам и видам)
5. Сведения о результатах проверки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(выявленные нарушения обязательных требований с указанием положений
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(нормативных) правовых актов, характера нарушений, а также сведения о
лицах, допустивших нарушения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(выявлены факты невыполнения предписания органа контроля
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(с указанием реквизитов выданного предписания)
Нарушений не выявлено ______________ ______ ______________ __________
6. Сведения об использованных при проведении проверки технических
средствах: ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Прилагаемые к акту документы:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Должностные лица, проводившие проверку:
______________ _________________ ______________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
______________ _________________ ______________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
______________ _________________ ______________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
______________ _________________ ______________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): ______________ ______ ______________ ______________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
______________ ______ ______________ ____________________ _________
или уполномоченного представителя подразделения охраны)
"__" _______ 20__ г.
_______________
(подпись)
Сведения об отказе
в ознакомлении с актом проверки ______________ ______ ________________
(подпись уполномоченного должностного
лица (лиц), проводившего (проводивших)
проверку)
