Приложение N 2
к Порядку (пункт 32),
утвержденному приказом ФСО России
от "__" ______ 2021 г. N ____
Рекомендуемый образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ОХРАНЫ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование подразделения, осуществляющего
государственный надзор)
______________ ______________ "__" ____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________ ____________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
N ___
По адресу/адресам ______________ ______ ______________ __________________
(место проведения проверки)
На основании ______________ ______ ______________ _____________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________ ______ ______________ ____________ проверка
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
в отношении ______________ ______ ______________ ______________________
(наименование подразделения органов государственной охраны,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
организации, находящейся в ведении ФСО России)
Период проведения проверки:
с ___ ч ___ мин "__" _________ 20__ г. по ___ ч ___ мин "__" ________ 20 г.
Общая продолжительность проверки: ______________ ______ __________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ______________ ______ ______________ ___________________
(наименование подразделения, осуществляющего
государственный надзор)
С копией распоряжения/приказа о проведении контрольного (надзорного)
мероприятия ознакомлены (заполняется при проведении выездной проверки):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)
Лица, проводившие контрольное (надзорное) мероприятие:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, инициалы, должности лиц, проводивших контрольное (надзорное)
мероприятие; в случае привлечения к участию в проверке экспертов,
экспертных организаций указываются фамилии, инициалы, должности экспертов
и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельств об аккредитации и наименования органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ______________ ______ _____________
(фамилии, инициалы, должности
руководителей,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
иных должностных лиц или уполномоченного представителя
подразделения органов государственной охраны, организации,
находящейся в ведении ФСО России, присутствовавших
при проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований: ______________ ________________
(положения (нормативных)
правовых актов,
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
характер нарушений; сведения о лицах, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
нарушений не выявлено: ______________ ______ ______________ _____________
Прилагаемые к акту документы: ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подпись лиц, проводивших контрольное (надзорное) мероприятие:
______________ ___________________
(подпись, фамилия, инициалы)
С актом проверки ознакомлены: ______________ ______ ______________ _______
(фамилии, инициалы, должности руководителей,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
иных должностных лиц или уполномоченного представителя
подразделения органов государственной охраны,
организации, находящейся в ведении ФСО России)
"__" ________ 20__ г.
________________
(подпись)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: ______________ ________
(подписи уполномоченных
должностных лиц,
проводивших контрольное
(надзорное) мероприятие)
