МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
АКТ ПРОВЕРКИ
от "___"________ 202_ г. N _____
На основании: ______________ _____________ (вид документа с указанием реквизитов) проведена ______________ ______ (плановая/внеплановая, комплексная/целевая, документарная/выездная) проверка в отношении: ______________ __________ (наименование юридического лица - подведомственной медицинской организации) ______________ ______ _____________ (юридический адрес).
Дата и время проведения проверки:
с "___"__________ 202_ г. до "___"_________________ 202_ г.
Общая продолжительность проверки: ____ рабочих дней.
Акт составлен: министерством здравоохранения субъекта РФ.
Должностное лицо (лица), проводившее проверку: __________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________ (Ф.И.О., должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку).
К проведению проверки в качестве экспертов привлекалась:
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________ (Ф.И.О., должности привлеченных к участию в проверке экспертов, экспертных организаций).
В ходе проверки рассмотрены следующие документы:
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________ (перечень медицинских документов, рассмотренных в ходе проверки).
В ходе проведения проверки установлено следующее:
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________.
В результате проверки выявлены следующие нарушения:
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________ (перечисление выявленных нарушений (при их наличии)).
Прилагаемые к акту документы:
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _______________________.
Подпись должностного лица, проводившего проверку:
______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ _____________________ (Ф.И.О. должностного лица (лиц), проводившего(их) проверку).
С актом проверки ознакомлен, копию акта со всеми приложениями получил:
______________ ______ ______________ ______________________ (Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица проверяемой медицинской организации)
(дата, подпись)
либо пометка об отказе ознакомления с актом проверки.
