Акт N _____
проверки пожарных гидрантов
г. _________________
"___"__________ 20__ г.
Мы, нижеподписавшиеся, представитель ______________ ______________ (наименование обслуживающей организации) ______________ ________________ (должность, Ф.И.О.) и представитель ______________ ______ ________________ (наименование территориального органа МЧС России) ______________ __________ (должность, Ф.И.О.), в присутствии ______________ ______ _____________ (наименование подрядной организации) в лице ______________ _____________ (должность, Ф.И.О.) в период с "___"_________ ____ г. по "___"________ 20__ г. произвели испытание пожарных гидрантов (водоемов) на водоотдачу:
N п/п N пожарного гидранта Адрес расположения Диаметр и вид сети (мм) Напор в сети (м) Водоотдача (л/с) Количество, диаметр муфтовых головок Ведомственная принадлежность
N п/п N пожарного водопровода Адрес расположения Емкость (куб. м) Количество водозаборных устройств Количество, диаметр муфтовых головок Водоотдача (л/с) Ведомственная принадлежность
Проверкой установлено (заключение по итогам проверки): проезд к гидранту доступен/не доступен; наличие/отсутствие указателей на фасадах зданий; крышка люка в надлежащем/не надлежащем состоянии; клапаны исправны/не исправны; наличие/отсутствие протечек; струя в моменты максимального водопотребления оптимальной высоты и имеет/не имеет необходимый напор.
Вывод: система внутреннего противопожарного водопровода здания (помещения) находится в рабочем/нерабочем состоянии и пригодна/непригодна к дальнейшей эксплуатации.
Рекомендации собственнику/владельцу/обслуживающей организации оборудования: ______________ ___________________.
Прилагаемые к Акту документы: ______________ _____________.
Акт составлен в ____ экземплярах, каждый из которых имеет равную юридическую силу.
Подписи:
_____________ /_______________ /__________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
_____________ /_______________ /__________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
_____________ /_______________ /__________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
