Приложение N 5
к Порядку организации и осуществления
федерального государственного пожарного
надзора на объектах системы Министерства
внутренних дел Российской Федерации
Рекомендуемый образец
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указывается наименование подразделения федерального государственного
пожарного надзора в системе МВД России и адрес его места нахождения)
______________ ____________ "__" _________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________ __________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N ____
По адресу/адресам ______________ ______ ______________ __________________
(место проведения проверки)
На основании ______________ ______ ______________ _____________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________ ______ ______________ ___________________
(плановая/внеплановая документарная/выездная)
проверка в отношении ______________ ______ ______________ _______________
(наименование контролируемого лица
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Период проведения проверки:
с __ ч __ мин "__" _________ 20__ г. по __ ч __ мин "__" __________ 20__ г.
Общая продолжительность проверки: ______________ ______ __________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ______________ ______ ______________ ___________________
(наименование подразделения, осуществляющего ГПН МВД России)
С копией решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия
ознакомлены (заполняется при проведении выездной проверки):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, подпись, дата) руководителя (начальника)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
или уполномоченного представителя контролируемого лица
При проведении проверки присутствовали: ______________ ______ _____________
(фамилии, инициалы, должности
______________ ______ ______________ ____________________ _________
руководителей, иных должностных лиц или уполномоченного представителя
контролируемого лица, присутствовавших при проведении контрольного
(надзорного) мероприятия). В случае привлечения к участию в проверке
экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, инициалы, должности
экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельств об аккредитации и наименования органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований: ______________ ________________
(положения (нормативных)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
правовых актов, характер нарушений)
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
нарушений не выявлено: ______________ ______ ______________ _____________
прилагаемые к акту документы: ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи лиц, проводивших контрольное (надзорное) мероприятие:
______________ _____________
(подпись, фамилия, инициалы)
С актом проверки ознакомлены: ______________ ______ ______________ _______
(фамилии, инициалы, должности руководителей
______________ ______ ______________ ____________________ _________
иных должностных лиц или уполномоченного представителя
контролируемого лица)
"__" _________ 20__ г. _________________
(подпись)
Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки: ______________ ________
(подписи уполномоченных
должностных лиц,
проводивших контрольное
(надзорное) мероприятие)
