Приложение N 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
природопользования
от 11.10.2021 N 691
Форма
"__" ________ 20__ г.
Акт
проведения контроля за исчислением платы за негативное
воздействие на окружающую среду N ___
Акт составлен за период с "__" __________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
Акт составлен ______________ ______ ______________ ____________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
должность уполномоченного лица
территориального органа Росприроднадзора)
в отношении ______________ ______ ______________ ______________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического
лица (обособленного подразделения юридического лица), ИНН/КПП;
фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, ИНН)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Адрес ______________ ______ ______________ ____________________ ______
(адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического
лица (адрес обособленного подразделения юридического лица),
адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Декларация о плате за негативное воздействие на окружающую среду
представлена "__" __________ 20__ г.
Перечень документов, представленных лицом, обязанным вносить плату за
негативное воздействие на окружающую среду:
1) ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(наименование, реквизиты)
2) ______________ ______ ______________ ____________________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Сведения о мероприятиях контроля за исчислением платы за негативное
воздействие на окружающую среду:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
При проведении контроля за исчислением платы за негативное воздействие на
окружающую среду установлено:
N п/п Наименование видов платы за негативное воздействие на окружающую среду (с указанием кода бюджетной классификации) Факты ошибок при выполнении расчетов и несоответствий (противоречий)
1 2 3
Выводы и предложения по устранению выявленных ошибок в расчетах и
несоответствий (противоречий) в документах:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Акт составлен на ___ листах с приложениями на ___ листах.
Руководитель (заместитель руководителя)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
______________ _______ _______________ ______________ __________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
