Акт N ___
проверки соответствия фактических показаний
спидометра показаниям в путевом листе
г. __________ "___"________ ____ г.
На основании ______________ ______ ______________ __________________
_____ была проведена проверка соответствия фактических показаний спидометра
на автомобиле ______________ ______________ (государственный номер _______
_______), водителем которого является ______________ ___________________ на
основании ______________ _____________, показаниям в путевом листе от "___"
________ ____ г. N ___.
Проверка проводится комиссией в составе ___ человек:
Председатель комиссии: ______________ ______ ______________ _________
(должность, Ф.И.О.)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ________________
(должность, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ________________
(должность, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ________________
(должность, Ф.И.О.)
В присутствии: ______________ ______ ______________ _________________
(должность, Ф.И.О.)
В ходе проверки выявлено:
1. Заявленные в путевом листе от "___"________ ____ г. N ____ показания
спидометра ______________ ___________.
2. Фактически на спидометре автомобиля ______________ _________________
(государственный номер _____________) присутствуют следующие показания: ___
______________ ____________.
3. Также замечено, что ______________ ______ ______________ ________.
Выводы комиссии:
1. Показания спидометра на автомобиле ______________ __________________
(государственный номер ______________ ___________) совпадают (не совпадают)
с показаниями в путевом листе от "___"________ ____ г. N ___.
2. ______________ ______ ______________ _________________________.
Предлагаемые меры: ______________ ______ ______________ ____________.
С актом-предписанием ознакомился и один экземпляр для исполнения
получил:
______________ ______ ______________ ____________________ _______
(дата, Ф.И.О., подпись)
Особое мнение: ______________ ______ ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ ______.
От ознакомления с результатами и подписи данного акта-предписания
отказался: ___________.
Председатель комиссии: ______________ ______ ______________ _________
(дата, должность, Ф.И.О., подпись)
Подписи членов комиссии: ______________ _____________
______________ _____________
______________ _____________
