______________ ______ ______________ _________________
(наименование, адрес, телефон сетевой организации,
гарантирующего поставщика)
Акт проверки N _____
прибора учета электрической энергии
N _____ по адресу: ________________
______________ (место составления акта) "___"__________ ____ г.
время составления: с ___ ч ___ мин. по ___ ч ___ мин.
Комиссия в составе _____________, ____________, _________ (должности, Ф.И.О.), в соответствии с п. 173 Основных положений функционирования розничных рынков электрической энергии, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.05.2012 N 442, ______________ ________ (реквизиты основания для проведения проверки), составила настоящий Акт проверки прибора учета электрической энергии:
1. Принадлежащего _________________ (наименование или Ф.И.О. лица), ИНН ______, КПП ________, ОГРН ________, юридический адрес __________, фактический адрес _________________, телефон ________, адрес электронной почты ____________, Ф.И.О. руководителя _____________.
2. Принадлежность прибора учета к ГП/ЭСО ______________ ______, договор от "___"_________ ____ г. N _____.
3. Форма проверки ______________ ______ _____________.
4. Характеристики и место установки проверяемого расчетного прибора учета (измерительных трансформаторов - при их наличии) - ___________________.
5. Показания прибора учета на момент проверки ______________ ________.
6. Дата истечения интервала между поверками прибора учета (измерительных трансформаторов) ______________ _______________.
7. Техническое состояние прибора учета на момент составления акта ____________.
8. Данные об установленных контрольных пломбах и (или) знаках визуального контроля: ______________ ____________. Соответствие оттиску поверителя в свидетельстве о поверке и (или) записи в паспорте (формуляре) средства измерений и место установки контрольных пломб и знаков визуального контроля, установленных на момент начала проверки, а также вновь установленных (если они менялись в ходе проверки) _________________.
9. Лица, приглашенные в соответствии с требованиями Основных положений функционирования розничных рынков электрической энергии для участия в проверке, но не принявшие в ней участие, - ______________ (наименование или Ф.И.О. лица) ИНН _______, КПП ________, ОГРН ________, юридический адрес __________, фактический адрес ________________, телефон _____________, адрес электронной почты _______________, Ф.И.О. руководителя _____________.
10. Результат проверки ______________ ______ __________________.
В случае если проводится инструментальная проверка.
11. Характеристики используемого при проведении проверки оборудования ______________ _______.
12. Лица, отказавшиеся от подписания акта проверки либо несогласные с указанными в акте результатами проверки _________ (наименование или Ф.И.О. лица), ИНН _______, КПП _________, ОГРН ________, юридический адрес ________________, фактический адрес _________________, телефон _____________, адрес электронной почты ________________, Ф.И.О. руководителя ______________.
Причины такого отказа либо несогласия ______________ ____________.
13. Заключение:
13.1. Проверенный прибор учета N _____ пригоден/непригоден для осуществления расчетов за потребленную (произведенную) на розничных рынках электрическую энергию (мощность) и оказанные услуги по передаче электрической энергии.
13.2. Проверенный прибор учета соответствует/не соответствует требованиям, предъявляемым к такому прибору учета.
13.3. Безучетное потребление выявлено/не выявлено.
13.4. Прибор учета признан утраченным.
14. Замечания к составленному акту (при их наличии) ________________.
15. При составлении Акта присутствовали:
15.1. Владелец проверенного прибора учета ____________ (наименование или Ф.И.О. лица), ИНН _______, КПП ________, ОГРН ________, юридический адрес __________, фактический адрес _________________, телефон ________, адрес электронной почты ____________, Ф.И.О. руководителя _____________. Представитель, действующий на основании ________ от "___"_________ ____ г. N _____.
15.2. Обслуживающий его гарантирующий поставщик (энергосбытовая, энергоснабжающая организация), представитель ______________ (должность, Ф.И.О.), действующий на основании _____________ от "___"_________ ____ г. N _____.
15.3. Иные лица _________________ (наименование, должность, Ф.И.О.), адрес _____________, ОГРН ____________, ИНН _____________, КПП __________, телефон _________.
16. В случае отсутствия лиц, указанных в п. 15.1 или п. 15.2 Акта:
16.1. Доказательства надлежащего их уведомления о дате и времени составления Акта - __________________.
16.2. Акт составлен в присутствии двух незаинтересованных лиц: __________ (Ф.И.О., адрес) и ________________ (Ф.И.О., адрес).
16.3. Материалы фотосъемки и (или) видеозаписи сделаны с использованием __________________ в объеме _____ подлежат хранению и передаются вместе с Актом (прилагаются).
Подписи сторон Акта:
Уполномоченный представитель Сетевой организации ______ (подпись) _____ (Ф.И.О.)
Уполномоченный представитель владельца прибора учета ______ (подпись) _____ (Ф.И.О.)
Представитель потребителя ГП/ЭСО ______ (подпись) _____ (Ф.И.О.)
Подтверждаю отказ лица, приглашенного к составлению Акта, от присутствия при составлении/от подписи/Акта по причине ____________ (причина отказа).
(Ф.И.О. полностью) (документ, подтверждающий личность) ______ (подпись)
(Ф.И.О. полностью) (документ, подтверждающий личность) ______ (подпись)
