Приложение 1
к Методическим рекомендациям
(п. 2.3.2)
Министерство Российской Федерации по делам гражданской
обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий
______________ ______ ______________ _________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ N ____
проверки соблюдения требований в области гражданской обороны
"__" __________ 200_ г. ______________ _______________
(населенный пункт)
____ час. ____ мин.
На основании распоряжения начальника ______________ ______ _______________
(наименование органа, осуществляющего
государственный надзор)
N ____ от "__" __________ 200_ г.
в период ______________ ______ ______________ ________________________
(дата и время проведения мероприятия по надзору)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, наименование подразделения, фамилия, имя, отчество
______________ ______ ______________ ____________________ _________
лица (лиц), проводившего мероприятие по надзору)
Совместно с ______________ ______ ______________ ______________________
(перечень должностных лиц, участвующих в плановой
(внеплановой) проверке)
проведена ______________ ________ проверка ______________ _________________
(плановая, внеплановая) (наименование организации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
проверяемого юридического лица или фамилия, инициалы индивидуального
______________ ______ ______________ ____________________ _________
предпринимателя, адрес организации)
с целью надзора ______________ ______ ______________ ___________________
(для плановых проверок: за выполнением обязательных
требований в области гражданской обороны)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(для внеплановых проверок: исполнения предписания территориального
органа МЧС России от ____ N ____ об устранении нарушений
______________ ______ ______________ ____________________ _________
требований в области гражданской обороны. Также указываются другие
случаи проведения внеплановой проверки, предусмотренные законодательством)
В результате проведенного мероприятия по надзору установлено, что
состояние гражданской обороны в организации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное название организации)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
В ходе плановой (внеплановой) проверки выявлены следующие нарушения в
области гражданской обороны:
N п/п Вид нарушения требований в области гражданской обороны (указываются выявленные в ходе мероприятия по надзору нарушения требований в области гражданской обороны с указанием конкретных мест нарушений и пунктов нормативных актов, требования которых нарушены) (согласно Приказу МЧС России от 01.03.2004 N 97 ДСП) Должность, фамилия, имя, отчество лиц, на которых возлагается ответственность за совершение нарушений
1 2 3
Составлены документы ______________ ______ ______________ _______________
(указываются документы и их реквизиты, составленные
в ходе мероприятия)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
В проверяемой организации журнал учета мероприятий по контролю имеется
(отсутствует).
К акту прилагаются
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(документы или их копии, связанные с результатами мероприятий по надзору)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи лиц участвующих в проверке:
______________ ______ ______________ ________ __________________
(Фамилия, инициалы законного представителя (подпись)
юридического лица, фамилия, инициалы
руководителя организации, владельца
собственности, имущества и т.п. (гражданина),
а также лиц, присутствовавших при проведении
мероприятия по надзору)
"__" __________ 20__ г.
Акт составлен в двух экземплярах, копию получил:
______________ ______ ______________ ________ __________________
(Фамилия, инициалы руководителя, иного (подпись)
должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
Отметка об отказе в ознакомлении и подписи Акта:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(подпись, должность, фамилия, инициалы должностного лица
осуществляющего надзор)
"__" __________ 20__ г.
Мероприятие по надзору проводил:
______________ ______ _____________ ______________ ______ ______________
(должность, фамилия, инициалы лица (подпись)
осуществляющего надзор)
"__" __________ 20__ г.
