Утверждена
Приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 4 декабря 2020 г. N 432
(форма)
Утверждаю
Руководитель ______________ ___________
(наименование организации
декларанта)
_________________ /_________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__" _______________ 20__ г.
АКТ
регулярного обследования гидротехнического сооружения
(за исключением судоходных и портовых гидротехнических сооружений)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное наименование гидротехнического сооружения)
______________ ______ _________________
(регистрационный код гидротехнического
сооружения в Российском регистре)
______________ ______ _________________
(реквизиты приказа о создании комиссии
по регулярному обследованию
гидротехнического сооружения)
______________ ______ ________________ "__" _________________ 20__ г.
(место составления акта) (дата проведения обследования)
I. Общие сведения и краткая характеристика
гидротехнического сооружения
1. Полное и сокращенное наименование гидротехнического сооружения
(далее - ГТС):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
2. Дата ввода ГТС в эксплуатацию (указываются реквизиты акта
государственной комиссии приемки ГТС в эксплуатацию):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Сведения о собственнике ГТС:
3.1. Форма собственности (государственная, муниципальная, частная):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3.2. Собственник ГТС: Российская Федерация, субъект Российской
Федерации (наименование), муниципальное образование (наименование),
организация (полное и сокращенное (при наличии) наименование, ИНН, ОГРН,
адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)), физическое лицо
(Ф.И.О., паспортные данные):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Сведения об эксплуатирующей организации:
4.1. Полное и сокращенное (при наличии) наименование эксплуатирующей
организации (ИНН, ОГРН, адрес, телефон, адрес электронной почты (при
наличии)):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4.2. Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
организации:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4.3. Форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей
организации (хозяйственное ведение, оперативное управление, договор аренды,
договор на оказание услуг, по иным основаниям):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4.4. Численность и квалификация работников соответствующего
подразделения эксплуатирующей организации, на которое возложены функции
эксплуатации ГТС, наличие специалистов с гидротехническим образованием:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Сведения о разработчике проекта ГТС (полное и сокращенное (при
наличии) наименование проектной организации, для существующей в настоящее
время организации - ИНН, ОГРН, адрес, телефон, адрес электронной почты (при
наличии)):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
6. Сведения о строительных организациях, выполнивших строительство ГТС
и монтаж оборудования, генеральных подрядчиках (полное и сокращенное (при
наличии) наименование организации, а в случае, если организация существует
в настоящее время, - ИНН, ОГРН, адрес, телефон, адрес электронной почты
(при наличии), наименование правопреемника):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Дата предшествующего регулярного обследования ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Сведения о финансовом обеспечении гражданской ответственности за
вред, который может быть причинен в результате аварии ГТС:
8.1. Источник возмещения вреда, который может быть причинен в
результате аварии ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8.2. Значения вероятного вреда, который может быть причинен в
результате аварии ГТС, определенного для сценария наиболее тяжелой аварии
ГТС, а также для сценария наиболее вероятной аварии ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8.3. Наименование и адрес организации-страховщика; размер страховой
суммы по договору обязательного страхования гражданской ответственности,
реквизиты и срок действия договора страхования:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9. Местонахождение и основные параметры ГТС:
9.1. Наименование субъекта Российской Федерации, муниципального
образования, бассейнового округа, на территории которого расположено ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9.2. Название водного объекта, на котором расположено ГТС,
местоположение створа ГТС - расстояние от устья или истока водотока,
водосборная площадь:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9.3. Сведения о предоставлении в пользование земельного участка,
необходимого для размещения ГТС (реквизиты документа, устанавливающего
право собственности или иные права на земельный участок):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9.4. Расчетный максимальный расход воды (обеспеченность), включая
основной, поверочный расчетные случаи:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9.5. Суммарный сбросной расход воды через все водопропускные сооружения
(с учетом аккумулирования части стока реки в водохранилище), включая
основной, поверочный расчетные случаи:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9.6. Общая длина напорного фронта обследуемого ГТС, отметки нормального
и форсированного подпорного уровней, для ГТС накопителей - максимальная
отметка уровня воды, максимальная отметка заполнения, проектная и
фактическая:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9.7. Наличие и общая характеристика существующих ГТС и/или прочих
сооружений каскада водохранилищ на реке и ее притоках выше и ниже створа
водоподпорных ГТС, формирующих водный режим бассейна реки, в том числе в
случаях аварий ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
9.8. Информация и общие характеристики ГТС, входящих в комплекс
обследуемого ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10. Краткое описание ГТС:
10.1. Назначение, класс и вид ГТС, фактический и нормативный срок
эксплуатации ГТС, класс опасности, класс токсичности складируемых отходов:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10.2. Тип грунтов основания ГТС, сведения о материалах и параметрах
основных элементов ГТС, длина, ширина ГТС по гребню и подошве, максимальная
строительная высота, тип дренажа и откосов ГТС, максимальная водопропускная
способность ГТС, максимальный расчетный напор:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10.3. Сведения о водном объекте, расположенном в верхнем и нижнем
бьефах ГТС: название, назначение, дата ввода в эксплуатацию, объем, площадь
поверхности, длина, глубина, режим регулирования, температурный режим
водного объекта, расстояние между створами плотин водных объектов по
водотоку, сведения о ледоставе:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10.4. Сведения об имевших место реконструкциях и капитальных ремонтах
ГТС за последние 5 лет:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10.5. Общая характеристика природных условий в зоне расположения ГТС
(природно-климатические условия, гидрологические, топографические сведения,
инженерно-геологические и геокриологические условия, сейсмичность):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10.6. Сведения о прошедших паводках в створе ГТС за период их
эксплуатации (год и расход паводка, превышающего или близкого к
расчетному):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10.7. Наличие декларации безопасности ГТС, разрешения на эксплуатацию
ГТС, согласованных в установленном порядке правил эксплуатации ГТС, правил
эксплуатации водохранилищ, правил использования водных ресурсов, срок их
действия:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
II. Анализ и оценка безопасности гидротехнического
сооружения, включая определение возможных
источников опасности
11. Основные сведения, характеризующие уровень безопасности ГТС:
11.1. Организация эксплуатации ГТС, включая наличие правил эксплуатации
ГТС, выполнение регулярных инструментальных и визуальных наблюдений за
техническим состоянием ГТС, наличие и краткое описание средств измерений и
контроля (далее - КИА), других элементов системы мониторинга ГТС, порядок
метрологического обслуживания КИА, наличие схем размещения КИА,
сертифицированных методик измерения и исполнительной документации по
установке КИА, информация о соответствии системы организации контроля за
техническим состоянием ГТС требованиям законодательства, нормам и правилам
технического регулирования в области безопасности ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11.2. Диагностические показатели надежности и безопасности ГТС, наличие
критериев безопасности ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11.3. Краткая характеристика всех аварийных ситуаций и аварий,
произошедших на ГТС объекта за период их эксплуатации, включая отказы
механического и технологического оборудования, которые могут привести к
аварии ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11.4. Сведения (отчет) о выполнении плана мероприятий по обеспечению
безопасности ГТС, принятого по результатам предшествующего декларирования
безопасности ГТС, с указанием причин невыполнения отдельных позиций плана:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11.5. Сведения (отчет) о выполнении предписаний органа государственного
надзора за безопасностью ГТС за период действия предшествующей декларации
безопасности ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11.6. Сведения об изменениях условий эксплуатации ГТС и природных
условий по сравнению с принятыми в проекте:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11.7. Сведения о подготовке и аттестации работников эксплуатирующей
организации по вопросам безопасности гидротехнических сооружений:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11.8. Оценка соответствия фактических параметров ГТС проекту и
критериям безопасности, действующим сводам правил и стандартам в области
безопасности ГТС, а также нормативным правовым актам в области локализации
и ликвидации чрезвычайных ситуаций, защите населения и территорий от
чрезвычайных ситуаций:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11.9. Выявленные в процессе эксплуатации и при выполнении регулярного
обследований дефекты сооружений, оснований и механического оборудования, а
также нарушения правил и норм эксплуатации ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
12. Оценка риска аварии ГТС (по данным предшествующего декларирования
безопасности ГТС):
12.1. Источники опасности и сценарии возможных аварий для ГТС,
результаты оценки риска вероятности аварий по каждому сценарию с указанием
методики оценки риска:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
12.2. Максимальное значение вероятности аварии ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
12.3. Результаты расчета максимального размера вероятного вреда,
который может быть причинен в результате аварии ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
12.4. Характер чрезвычайной ситуации, возникающей в случае аварии ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
12.5. Сведения о не превышении или превышении фактическим расчетным
значением вероятности возникновения (среднегодовой частоты отказа) аварии
ГТС допускаемого значения):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
III. Сведения об обеспечении готовности эксплуатирующей
организации к локализации и ликвидации повреждений
и аварийных ситуаций на гидротехническом сооружении
13. Сведения о принимаемых на ГТС мерах по обеспечению эксплуатационной
надежности, а также по предотвращению и ликвидации аварийных ситуаций:
13.1. Сведения о соответствии организации контроля технического
состояния ГТС требованиям законодательства Российской Федерации о
безопасности ГТС и нормативных документов в сфере технического
регулирования:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
13.2. Сведения о проводимых тренировках работников эксплуатирующей
организации по действиям в экстремальных и предаварийных ситуациях и оценка
результатов тренировок:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
13.3. Сведения о наличии и состоянии на объекте резервных средств для
аварийного открытия (закрытия) водопропускных устройств ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
13.4. Сведения о наличии резервных, в том числе автономных, установок,
обеспечивающих работу механического оборудования ГТС при прекращении подачи
электроэнергии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
14. Показатели готовности работников эксплуатирующей организации к
ликвидации аварийных ситуаций на ГТС:
14.1. Сведения о наличии плана действий работников эксплуатирующей
организации в случае аварийной ситуации:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
14.2. Сведения о имеющихся в распоряжении эксплуатирующей организации
необходимых резервов строительных материалов, строительных машин и
оборудования для оперативной локализации и ликвидации аварийных ситуаций на
ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
14.3. Сведения о состоянии дорог, мостов, аварийных проходов на
территорию ГТС, их достаточности и готовности для обеспечения выполнения
аварийно-ремонтных работ и проведения экстренной эвакуации персонала с
территории ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
14.4. Сведения о наличии и поддержании в готовности локальной системы
оповещения персонала ГТС и населения о возникновении чрезвычайных ситуаций:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
IV. Выводы и мероприятия
15. Обоснование необходимости (отсутствия необходимости) декларирования
безопасности ГТС в соответствии с требованиями законодательства Российской
Федерации о безопасности ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
16. Итоговая оценка уровня безопасности ГТС:
16.1. Вывод о готовности эксплуатирующей организации к локализации и
ликвидации чрезвычайных ситуаций и защите населения и территорий в случае
аварии ГТС (по данным действующей декларации безопасности) (не заполняется
в отношении ГТС, впервые вводимых в эксплуатацию):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
16.2. Соответствие состава и квалификации эксплуатационного персонала
законодательству Российской Федерации в области безопасности ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
16.3. Оценка достаточности оснащения ГТС контрольно-измерительной
аппаратурой, другими техническими и программными средствами мониторинга, а
также соответствия организации контроля безопасности ГТС требованиям
законодательства Российской Федерации о безопасности ГТС:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
17. Перечень необходимых мероприятий по обеспечению безопасности ГТС и
сроки их выполнения для последующего включения в план работы
эксплуатирующей организации на период действия очередного разрешения на
эксплуатацию ГТС, утверждаемый в установленном порядке руководителем
организации (собственника ГТС, эксплуатирующей организации):
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Члены комиссии по регулярному
обследованию ГТС:
Председатель Комиссии ______________ ______ ____________________
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)
Заместитель
председателя Комиссии ______________ ______ ______________ ______
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)
Члены Комиссии: ______________ ______ ______________ ______
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)
______________ ______ ______________ ______
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)
______________ ______ ______________ ______
(подпись, Ф.И.О., должность, организация)
