комитетом РФ
по стандартизации и метрологии
государственного контроля и надзора,
утв. Распоряжением Госстандарта РФ
от 01.09.2003 N 99
(образец)
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ
(ГОССТАНДАРТ РОССИИ)
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(наименование центра стандартизации, метрологии и сертификации
Госстандарта России, местонахождение, телефон, факс)
АКТ N _________________
"__"_________________ 200_ г. "__"____________________ 200_ г.
дата начала проверки дата окончания проверки
г. ______________ ___________
место составления акта
проверки ______________ ______ ______________ ____________________
наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя, адрес (юридический и фактический),
телефон
Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель
______________ ______ ______________ ____________________ ______
фамилия, имя, отчество
Основание ______________ ______ ______________ ___________________
дата и номер распоряжения, кем оно выдано, дата и номер
технического задания Госстандарта России (если оно
направлено в центр стандартизации, метрологии
и сертификации)
Руководитель проверки, государственный инспектор ______________ ______
должность,
фамилия, инициалы
Участники проверки ______________ ______ ______________ ____________
должности, фамилии, инициалы
Присутствовали ______________ ______ ______________ ________________
должности, фамилии, инициалы представителей
юридического лица или индивидуального
предпринимателя
Объект проверки ______________ ______ ______________ _______________
наименование продукции, ее коды по ОКП
и технической документации
Стадия жизненного цикла ______________ ______ ______________ ________
1. Исходные данные: ______________ ______ ______________ ___________
вид деятельности организации, ИНН, ОКОНХ,
ОКПО, сведения о результатах предыдущих
проверок
2. Результаты проверки: ______________ ______ ______________ ________
3. Метрологическое обеспечение ______________ ______ ________________
4. Причины нарушений: ______________ ______ ______________ _________
5. Выводы ______________ ______ ______________ ___________________
Приложения: ______________ ______ ______________ __________________
1. ______________ ______ ______________ _________________________
2. ______________ ______ ______________ _________________________
3. ______________ ______ ______________ _________________________
Руководитель проверки,
государственный инспектор ______________ ______ _______________
подпись инициалы, фамилия
Участники проверки ______________ ______ _______________
подпись инициалы, фамилия
Один экземпляр акта получил
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель ______________ ______ _______________
подпись инициалы, фамилия
