Приложение N 4
к Правилам (п. 13, 20, 21)
государственной регистрации
государственных воздушных судов
Образец
АКТ
ПРОВЕРКИ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО
ВОЗДУШНОГО СУДНА ГОСУДАРСТВЕННОЙ АВИАЦИИ
Комиссия в составе:
Председателя ______________ ______ ______________ _____________
(должность, инициал, фамилия)
Членов ______________ ______ ______________ _____________
(должность, инициал, фамилия)
______________ ______ ______________ _____________
(должность, инициал, фамилия)
"___"_______ 200_ г. произвела технический осмотр _______________
(тип
воздушного
судна)
серийный (заводской) номер ______________ ______
1. Сведения о воздушном судне:
дата выпуска - ______________ ______
налет с начала эксплуатации - ______________ ______
(час., мин.)
остаток ресурса до ремонта - ______________ ______
(в годах, мес.)
остаток ресурса до ремонта - ______________ ______
(час., мин.)
остаток ресурса до ремонта
в посадках - ______________ ______
количество посадок после последнего
ремонта - ______________ ______
количество ремонтов - ______________ ______
Оборотная сторона акта проверки технического состояния
2. Сведения о двигателях:
┌────────────────────────────────────── ─┬──── ─┬──── ─┬──── ─┬──────┐
│ Двигатель │ 1-й │ 2-й │ 3-й │ 4-й │
├────────────────────────────────────── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──────┤
│Заводской номер двигателя │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│Наработка с начала эксплуатации в часах │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│Наработка после последнего ремонта в ча-│ │ │ │ │
│сах │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│Количество ремонтов │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│Остаток ресурса до ремонта в часах │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│Тип воздушного винта │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│Заводской номер воздушного винта │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│Наработка с начала эксплуатации в часах │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│Наработка после последнего ремонта в ча-│ │ │ │ │
│сах │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│Количество ремонтов │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────────── ┴───── ┴───── ┴───── ┴──────┘
3. Воздушное судно осмотрено в объеме формы __________
периодического технического обслуживания, от "___"_______ 200_ г.
4. Комплектность воздушного судна: ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
5. Все доработки, обязательные к выполнению, на дату составления
акта выполнены.
6. Заключение комиссии о техническом состоянии воздушного судна:
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Председатель: ______________ ______ ______________ _______________
(подпись, инициал, фамилия)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ _______________
(подпись, инициал, фамилия)
______________ ______ ______________ _______________
(подпись, инициал, фамилия)
М.П. "___"_________ 200_ г.
