Приложение N 5
к Методическим рекомендациям
по организации и проведению проверок органами
регионального государственного надзора в области
защиты населения и территорий от чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера
(Типовая форма)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
______________ ___________ "__" ___________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________ _________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом
муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ____
По адресу/адресам: ______________ ______ ______________ _________________
(место проведения проверки)
На основании: ______________ ______ ______________ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________ ______ _______________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: ______________ ______ __________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: ______________ ______ ______________ _______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства
об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой
организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой
организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ______________ ______ ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
нарушений не выявлено ______________ ______ ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________ _________ ______________ ______ _________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________ _________ ______________ ______ _________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: ______________ ______ ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Подписи лиц, проводивших проверку: ______________ ______ _________________
______________ ______ _________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): ______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" ___________ 20__ г.
______________ _______
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________ ___________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
