Приложение N 25
к Наставлению (п. 163)
______________ _________ ______________ ______ __________________
(проверяемый период <*>) (наименование проверяемого подразделения)
Форма
АКТ
проверки исполнения предписания N _____
от "__" ___________ 20__ г. об устранении замечаний
С "___" по "___" ________________ 20__ г. проведен осмотр автомобильной
дороги идентификационный номер _______, по результатам которого установлено
следующее:
N п/п Перечень километров с отмеченными нарушениями (дефекты, замечания) Наименование нарушений (дефекты, замечания) Группа дефектов Фактическое исполнение, устранено/не устранено Примечание
1 2 3 4 5 6
Результат <*>: ______________ ______ ______________ _________________
Решение <**>: ______________ ______ ______________ __________________
Представитель (представители) проверяющей организации _________________
______________ ______ ______________ _________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)
Представитель исполнителя работ ______________ ______ ________________
(должность представителя исполнителя,
подпись, инициал имени, фамилия)
--------------------------------
<*> Используемые формулировки: "зимний"; "весенне-летне-осенний".
<*> Используемые формулировки: "Нарушения (дефекты, замечания), отмеченные в предписании, устранены (частично устранены, не устранены) в установленные сроки (с нарушением установленных сроков).".
<**> Используемые формулировки: "Исключить из промежуточной ведомости следующие километры: км _____+_____ - км _____+_____. Предписание считать исполненным полностью (частично).".
