Приложение 35
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования
от __.04.2014 N _____
(в ред. Приказа Росприроднадзора от 14.05.2019 N 215)
Герб России
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)
______________ ______ ______________ _____________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования)
тел./факс
---------------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес территориального органа) (номер)
______________ ___________ "__" _______________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________ _____________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора)
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _________
По адресу/адресам: ______________ ______ ______________ _________________
(место проведения проверки)
На основании: ______________ ______ ______________ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________ ______ _______________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, код, категория объекта, оказывающего негативное воздействие
на окружающую среду, категория риска объекта государственного надзора)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____________________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ____ мин.
Продолжительность ___________.
"__" ____________________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ____ мин.
Продолжительность ___________.
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: ______________ ______ __________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(центральный аппарат Росприроднадзора, наименование территориального органа
Росприроднадзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, инициалы, должность, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;
в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных
организаций указываются фамилии, имена, отчества
(последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования
экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства
об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
Ф.И.О. Должность Приказ о назначении, доверенность
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
Вид основной деятельности юридического лица, индивидуального
предпринимателя (описание): ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Наличие у юридического лица, индивидуального предпринимателя разрешительной
и иной документации: ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(с указанием реквизитов документов и сроков действия
разрешительной документации)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
В ходе проведения проверки установлено (описательная часть по
проверяемым направлениям, в том числе информация по обследованию территории
юридического лица, индивидуального предпринимателя): ______________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных
муниципальными правовыми актами:
N п/п Описание и характер выявленных нарушений Нормативный правовой акт, нормативный технический документ, требования которого нарушены Лица, допустившие нарушения
1 2 3 4
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ______________ ______ ______________ _________________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
нарушений не выявлено ______________ ______ ______________ __________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________ ________________ ______________ ______ ______________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________ ________________ ______________ ______ ______________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы:
(проверочные листы (списки контрольных вопросов), протоколы отбора проб
обследования объектов окружающей среды, протоколы или заключения проведенных
исследований, испытаний и экспертиз, объяснения работников юридического
лица, работников индивидуального предпринимателя, на которых возлагается
ответственность за нарушение обязательных требований, предписание об
устранении выявленных нарушений и иные связанные с результатами проверки
документы или их копии).
N п/п Наименование приложения
Подписи лиц, проводивших проверку: ______________ ______ _________________
______________ ______ _________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
"__" ____________ 20__ г.
_______________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________ ___________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего их проверку)
