Приложение 1
к Наставлению
по технической службе
ГПС МВД России
УТВЕРЖДАЮ
Начальник УГПС, ОГПС МВД, ГУВД, УВД
______________ ______ _____________
(звание, фамилия, подпись)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
АКТ
приема, передачи пожарного автомобиля (агрегата)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование подразделения)
Акт составлен на предмет ______________ ______ ______________ ___________
(указать кому
______________ ______ ______________ ____________________ _________
передается и основание для передачи)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Комиссия:
Председатель ______________ ______ ______________ _____________________
(должность, звание, фамилия)
Члены:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, звание, фамилия)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, звание, фамилия)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, звание, фамилия)
На основании ______________ ______ ______________ __________________
(номер и дата приказа)
произвела осмотр автомобиля (агрегата) ______________ ______ _____________
(марка)
регистрац. знак _______ шасси, тип кузова ______________ _________________,
двигатель N _________________, формуляр N ______________ _________________,
паспорт транспортного средства N ______________ ______ __________________.
При ознакомлении с документами и при осмотре автомобиля (агрегата)
комиссия установила:
1. Автомобиль (агрегат) выпуска ___________ года, с начала эксплуатации
отработал _____ км по спидометру, _____ моточасов, _____ км общего пробега,
подвергался среднему ремонту ____ раз, капитальному ремонту ____ раз.
2. Дата поступления автомобиля в подразделение ______________ _________
3. Дата прекращения эксплуатации автомобиля (агрегата) ________________
4. Техническое состояние автомобиля, агрегатов и деталей, установленное
при наружном осмотре, запуске двигателя, вскрытии агрегатов:
┌─── ─┬─────────────────────────────── ─────────── ─┬─────────────────────┐
│N п/п│ Наименование агрегатов, узлов и деталей │Техническое состояние│
├─── ─┼─────────────────────────────────────────── ─┼─────────────────────┤
│1 │Двигатель │ │
├─── ─┼─────────────────────────────────────────── ─┼─────────────────────┤
│2 │Электрооборудование │ │
├─── ─┼─────────────────────────────────────────── ─┼─────────────────────┤
│3 │Сцепление │ │
├─── ─┼─────────────────────────────────────────── ─┼─────────────────────┤
│4 │Коробка передач │ │
├─── ─┼─────────────────────────────────────────── ─┼─────────────────────┤
│5 │Передний мост │ │
├─── ─┼─────────────────────────────────────────── ─┼─────────────────────┤
│6 │Задний мост │ │
├─── ─┼─────────────────────────────────────────── ─┼─────────────────────┤
│7 │Рулевое управление │ │
├─── ─┼─────────────────────────────────────────── ─┼─────────────────────┤
│8 │Рама │ │
├─── ─┼─────────────────────────────────────────── ─┼─────────────────────┤
│9 │Кузов, кабина │ │
├─── ─┼─────────────────────────────────────────── ─┼─────────────────────┤
│10 │Специальное оборудование │ │
├─── ─┼─────────────────────────────────────────── ─┼─────────────────────┤
│11 │ │ │
├─── ─┼─────────────────────────────────────────── ─┼─────────────────────┤
│12 │ │ │
├─── ─┼─────────────────────────────────────────── ─┼─────────────────────┤
│13 │ │ │
└──── ┴──────────────────────────────────────────── ┴─────────────────────┘
5. Укомплектованность автомобиля (агрегата) ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать, что недостает)
6. При испытании пробегом установлено: ______________ _________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Заключение комиссии: автомобиль (агрегат) ______________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(исправен, неисправен)
8. С передаваемым автомобилем сдаются: формуляр N ____, паспорт N ____,
выданный ______________ ______ ______________ ________________________
(указать кем выдан,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
перечислить другие документы, сдаваемые вместе с автомобилем)
9. Акт составлен в _____ экземплярах, из них:
экз. N 1 ______________ ______ _____________
экз. N 2 ______________ ______ _____________
экз. N 3 ______________ ______ _____________
10. Подписи:
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ __________
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(подпись, дата)
11. Автомобиль (агрегат) принял ______________ ______ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, звание, фамилия, подпись, дата)
12. Автомобиль (агрегат) сдал ______________ ______ __________________
(должность, звание, фамилия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подпись, дата)
