Приложение N 4
к Порядку
допуска локомотивов, принадлежащих ОАО "РЖД",
на пути общего пользования в условиях
полного сервисного обслуживания
АКТ N __
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ
ОТКАЗА ЛОКОМОТИВА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ГАРАНТИИ
ЛОКОМОТИВОРЕМОНТНОГО/ЛОКОМОТИВОСТРОИТЕЛЬНОГО ЗАВОДА <1>
(Рекомендуемая форма акта)
1. Место составление акта (дорога, депо) ______________ ___________________
2. Дата составления акта "__" _________ 20__ г.
3. Дорога, эксплуатационное локомотивное депо приписки локомотива _________
4. Идентификационный номер отказа АСУТ ______________ ______ _____________
5. Категория отказа ______________ ______ ______________ ________________
6. Классификация нарушения безопасности движения (в т.ч. без нарушения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Последствия отказа ______________ ______ ______________ ______________
8. Объект:
8.1. Серия и N локомотива, секций ______________ ______ _______________
8.2. Наименование, тип и N узла, агрегата ______________ _______________
9. Наименование вышедшего из строя детали, узла, агрегата, заводской номер
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10. Гарантия <2> ______________ ______ ______________ __________________
11. Локомотивостроительный/локомотиворемонтный завод ______________ _______
12. Дата изготовления/ремонта (вид ремонта) на заводе ______________ ______
13. Дата поступления в депо приписки из завода/ремонта ____________________
14. Дата ввода в эксплуатацию после изготовления/ремонта __________________
15. Дата обнаружения дефекта ______________ ______ ______________ ________
16. Пробег после изготовления/ремонта (среднего/капитального) или наработка
в часах ______________ ______ ______________ _________________________
17. Дата, вид последнего технического обслуживания или ремонта в депо и
пробег (наработка) после него ______________ ______ ______________ _______
18. Замечания о нарушении в эксплуатации ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
19. Характер дефекта и обстоятельства, при которых он произошел
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
20. Причина возникновения дефекта и виновная сторона по заключению комиссии
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
21. Необходимо заменить или отремонтировать ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Особые отметки ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Перечень приложенных документов ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Составлен в _____ экземплярах
Экз. N ______________ _______
адресат ______________ ______ ______________ _________________________
Члены комиссии предупреждены об ответственности за подписание акта,
содержащего данные, не соответствующие действительности.
Начальник (заместитель)
эксплуатационного локомотивного депо _____________ ______________ ________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Начальник (заместитель)
Депо сервисного обслуживания _____________ ______________ ________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Члены комиссии
______________ ______________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ ______________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ ______________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________ ______________
--------------------------------
<1> Акт предварительного расследования отказа локомотива является документом строгой отчетности и в обязательном порядке должен быть зарегистрирован в АСУТ с присвоением уникального идентификационного номера отказа.
<2> В данной строке для заполнения указывается Завод, на гарантии которого состоит локомотив, узел, агрегат.
