Приложение N 1
к Письму ФСС РФ
от 18.06.2014 N 17-03-11/08-7789
УТВЕРЖДАЮ
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
(подпись ответственного (расшифровка подписи) должностного лица)
"__" ___________ 20__ г.
М.П. УТВЕРЖДАЮ
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
(подпись ответственного (расшифровка подписи) должностного лица)
"__" ___________ 20__ г.
М.П.
АКТ
ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ СТРАХОВАТЕЛЯ
от "___" ________ 20__ г. N ______
Настоящий акт составлен о том, что
______________ ______ ______________ ______________________ передает, а
(наименование передающей стороны)
______________ ______ ______________ _______________________ принимает
(наименование принимающей стороны)
страхователя ______________ ______ ______________ _____________________
(наименование страхователя/ФИО страхователя)
Регистрационный номер ______________ __________
Дата регистрации в Фонде ______________ _______
ИНН ______________ ______ ____________________
Адрес ______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Телефон ______________ ______ ________________
1. По состоянию на "1" января 20__ года по передаваемому страхователю сообщаются следующие данные:
Наименование показателей Код строк Сумма
(руб. коп.)
1 2 3
Дебиторская задолженность за страхователем:
- по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством 1
- пени 2
- штрафы 3
- денежные взыскания 4
- по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний 5
- пени 6
- штрафы 7
- денежные взыскания 8
Кредиторская задолженность за территориальным органом Фонда:
- по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в том числе: 9
- за счет превышения расходов 10
- за счет переплаты страховых взносов 11
- по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний 12
По состоянию на дату составления Акта приема-передачи по передаваемому страхователю сообщаются следующие данные:
Перечислены средства страхователю:
по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
- в возмещение произведенных расходов 13
- возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов 14
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний:
- в возмещение произведенных расходов 15
- возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов 16
Начислено страхователю по проверкам
по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
- пени 17
- штрафы 18
- денежные взыскания 19
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний:
- пени 20
- штрафы 21
- денежные взыскания 22
Поступления средств от страхователя:
- по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (взносы) 23
- пени 24
- штрафы 25
- денежные взыскания 26
- по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний (взносы) 27
- пени 28
- штрафы 29
- денежные взыскания 30
Кредиторская задолженность
по счету 205-11-000 "Расчеты с плательщиками налоговых доходов" (в части переплаты по ЕСН) 31
Дебиторская задолженность по счету 34 "Задолженность по отмененному единому социальному налогу, образовавшаяся на 01.01.2010 г." 32
205-81-08-000 "Расчеты по прочим доходам в части задолженности Фонда по отмененному единому социальному налогу по состоянию на 01.01.2010" 33
Справочно суммы, начисленные по проверкам до 2013 года, неуплаченные на дату составления Акта приема-передачи страхователя
По обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
- пени 34
- штрафы 35
- денежные взыскания 36
По обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний:
- пени 37
- штрафы 38
- денежные взыскания 39
2. Приложение к Акту приема-передачи страхователя:
- расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также на выплату страхового обеспечения (форма - 4 ФСС) за последний отчетный период (при наличии)
ПЕРЕДАНО:
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
(подпись ответственного (расшифровка подписи) должностного лица)
"__" ___________ 20__ г. ПРИНЯТО:
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
______________ ___________________
(подпись ответственного (расшифровка подписи) должностного лица)
"__" ___________ 20__ г.
