Приложение N 2
к Правилам приемки в эксплуатацию
законченных строительством
федеральных автомобильных дорог
АКТ
ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ О ПРИЕМКЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ МОСТОВОГО
ПЕРЕХОДА (МОСТА, ПУТЕПРОВОДА)
от "__"_________ 19___ г. г. ______________
Приемочная комиссия, назначенная ______________ _________________
(наименование органа,
______________ ______ ______________ ____________________ ______
назначившего комиссию, приказ, постановление, решение)
от "___"_________ 19___ г. No. ________________ в составе:
председателя ______________ _______ ___________________
(Ф. И. О.) (должность)
и членов комиссии - представителей:
заказчика ______________ __________ ___________________
(Ф. И. О.) (должность)
органа управления дорожным хозяйством ____ ___________________
подрядчика ______________ ________________ ___________________
проектировщика ______________ ____________ ___________________
ГАИ ______________ ______ _______________ ___________________
органа охраны окружающей среды ___________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(кроме вышепоименованных указываются все представители других
______________ ______ ______________ ____________________ ______
организаций, учреждений, участвующих в качестве членов комиссии)
установила:
1. Заказчиком ______________ ______ ______________ ____________
(указать наименование)
предъявлен к приемке в эксплуатацию ______________ ___________________
(указать наименование мостового
______________ ______ ______________ ____________________ ______
перехода, моста, путепровода, их очереди, наименование дороги,
______________ ______ ______________ ____________________ ______
километр, вид строительства, новое или реконструкция, место
______________ ______ ______________ ____________________ ______
расположения - область, край, район и др.)
2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком _________
______________ ______ ______________ ____________________ ______,
(указать наименование)
выполнившим ______________ ____________, и субподрядными организациями
(указать вид работ)
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(указать все организации и виды работ, выполненные каждой
______________ ______ ______________ ____________________ ______
организацией; при числе организаций более трех перечень их указать
______________ ______ ______________ ____________________ ______
в Приложении к настоящему акту)
3. Проектно-сметная документация на строительство разработана
генеральным проектировщиком ______________ ______________, выполнившим
(указать наименование)
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(указать части и разделы документации)
и субподрядными организациями ______________ ______ _________________
(указать все организации и выполненные
______________ ______ ______________ ____________________ ______,
ими части и разделы документации)
4. Проектно-сметная документация утверждена ______________ ______
(указать наименование
______________ ______ ______________ ____________________ ______
органа, утвердившего проектно-сметную документацию)
"___"_____________ 19___ г. N ___________________
5. Строительство произведено на основании ______________ ________
(постановления, приказа,
______________ ______ ______________ ____________________ ______
решения от "___"_____________ 19___ г. N ______________ _________,
______________ ______ ______________ ____________________ ______
указать наименование органа, вынесшего решение)
6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ: ______________ ______ ______________
(месяц, год)
окончание работ: ______________ ___________________
(месяц, год)
7. Приемочной комиссии представлены: ______________ _____________
(документация согласно
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Приложению N 3 Правил приемки в эксплуатацию законченных
______________ ______ ______________ ____________________ ______
строительством федеральных автомобильных дорог)
8. Предъявленный к приемке в эксплуатацию мостовой переход (мост,
путепровод) имеет следующие основные показатели:
категория автодороги ______________ ______ ______________ ______
длина моста (путепровода) ______________ ______ ________________
длина подходов ______________ ______ ______________ ___________
отверстие моста ______________ ______ ______________ __________
габарит по ширине ______________ ______ ______________ ________
тротуары слева ___________________, справа ______________ _______
продольная схема моста (путепровода) ______________ _____________
уклон проезжей части: продольный _________, поперечный __________
проектные нагрузки ______________ ______ ______________ ________
ограждения на мосту ______________, на подходах _________________
подмостовой габарит ______________ ______ ______________ _______
покрытие проезжей части на мосту ______________ _________________
природоохраннные мероприятия ______________ ______ _____________
9. Пусковые комплексы (очереди) мостового перехода приняты в
эксплуатацию приемочными комиссиями ______________ ___________________
(указать наименование пусковых
______________ ______ ______________ ____________________ ______
комплексов, дату приемки)
10. Эксплуатационная организация и договорные условия: __________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной
документации: всего ________ тыс. руб., в том числе строительно -
монтажных работ ______________ тыс. руб., оборудования, механизмов
инвентаря _______________ тыс. руб.
12. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию
______________ _________________ тыс. руб.
13. Фактические затраты (для заказчика) _______________ тыс. руб.
Объект сдал. Объект принял.
Подрядчик: Заказчик:
__________________ __________________
(подпись) (подпись)
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию,
произвела осмотр мостового перехода (моста, путепровода) в натуре,
установила соответствие выполненных работ проекту, провела
дополнительные замеры и испытания: ______________ ______ _____________
(наименование видов замеров
______________ ______ ______________ ____________________ ______
и испытаний)
______________ ______ ______________ ________________________
РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ
Предъявленный к приемке мостовой переход (мост, путепровод) _____
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(наименование мостового перехода, моста, путепровода,
______________ ______ ______________ ____________________ ______
комплекса, очереди)
принять в эксплуатацию.
Приложения к акту:
1. ______________ __________________
2. ______________ __________________
Председатель комиссии ______________ ______________ ______
(подпись) (Ф. И. О.)
Члены комиссии: ____________________ ______________ ______
(подпись) (Ф. И. О.)
____________________ ______________ ______
____________________ ______________ ______
____________________ ______________ ______
