Приложение N 1
к Правилам приемки в эксплуатацию
законченных строительством
федеральных автомобильных дорог
АКТ
ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ О ПРИЕМКЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ
АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ
от "__"___________ 19___ г. г. __________________
Приемочная комиссия, назначенная ______________ _________________
(наименование органа, назначившего
______________ ______ ______________ _______________________
комиссию) (приказом, постановлением, решением)
от "__"_____________ 19___ г. No. ______________
в составе:
председателя ______________ _______ ____________________
(Ф. И. О.) (должность)
и членов комиссии - представителей:
заказчика ______________ __________ ____________________
(Ф. И. О.) (должность)
органа управления дорожным хозяйством ____ ____________________
подрядчика ______________ ___________ ____________________
проектировщика ______________ _______ ____________________
ГАИ ______________ __________________ ____________________
органа охраны окружающей природной среды___ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(кроме вышепоименованных указываются все представители
______________ ______ ______________ ____________________ ______
других организаций (учреждений), участвующие в качестве
______________ ______ ______________ ____________________ ______
членов комиссии)
установила:
1. Заказчиком ______________ ______ ______________ ____________
(указать наименование)
предъявлена к приемке в эксплуатацию ______________ __________________
(указать наименование
______________ ______ ______________ ____________________ ______
автомобильной дороги (участка), ее административное
______________ ______ ______________ ____________________ ______
значение, вид строительства (новое или реконструкция)
______________ ______ ______________ ____________________ ______
и место расположения (область, район и др.))
2. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком _________
(указать
___________________, выполнившим ______________ ______ _____________,
наименование) (указать виды работ)
и субподрядными организациями ______________ ______ _________________
(указать все организации и виды работ,
______________ ______ ______________ ____________________ ______
выполненные каждой организацией; при числе организаций более трех
______________ ______ ______________ ____________________ ______
перечень их указать в Приложении к настоящему акту)
3. Проектно-сметная документация на строительство разработана
генеральным проектировщиком______________ ______, выполнившим ________
(указать наименование) (указать
______________ ______ ________________, и субподрядными организациями
части или разделы документации)
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(указать все организации и выполненные ими части и разделы
______________ ______ ______________ ____________________ ______
документации; при числе организаций более трех перечень их указать
______________ ______ ______________ ____________________ ______
в Приложении к настоящему акту)
4. Проектно-сметная документация утверждена ______________ ______
(указать наименование
______________ ______ ______________ ____________________ ______
органа, утвердившего (переутвердившего) проектно-сметную
______________ ______ ______________ ____________________ ______
документацию по автомобильной дороге (участку))
"___"____________ 19___ г. No. __________________
5. Строительство проведено на основании ______________ __________
(постановления, приказа,
______________ ______ ______________ ____________________ ______
решения от "___"_________ 19___ г. N ______________, ____________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
указать наименование органа, вынесшего решение)
6. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:
начало работ ______________ ________________
(месяц, год)
окончание работ ______________ _____________
(месяц, год)
7. Приемочной комиссии представлены:
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(документация согласно Приложению N 3 Правил приемки в
______________ ______ ______________ ____________________ ______
эксплуатацию законченных строительством федеральных
______________ ______ ______________ ____________________ ______
автомобильных дорог)
8. Предъявленная к приемке в эксплуатацию автомобильная дорога
(очередь) имеет следующие основные показатели:
а) категория дороги ______________ ________
б) протяженность дороги _______________км______
в) ширина земляного полотна ________________м______
г) ширина проезжей части ________________м______
д) коэффициент сцепления (или шероховатость) ____________________
е) ровность ______________ ________
ж) габариты, расчетные нагрузки искусственных сооружений ________
з) дорожная одежда (исключая мосты и путепроводы) _______________
Конструктивные слои дорожной одежды
с указанием толщины по проекту От ПК до ПК Примечание
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
и) здания и сооружения дорожной и автотранспортной служб ________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
к) природоохранные мероприятия ______________ ___________________
9. Пусковые комплексы (очереди) автомобильной дороги приняты в
эксплуатацию приемочными комиссиями ______________ ___________________
(указать наименование пусковых
______________ ______ ______________ ____________________ ______
комплексов, дату приемки)
10. Эксплуатационная организация и договорные условия: __________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
11. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной
документации: всего _________ тыс. руб., в том числе строительно -
монтажных работ _____________ тыс. руб., оборудования, инструмента и
инвентаря _________________ тыс. руб.
12. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию
__________________ тыс. руб.
13. Фактические затраты (для заказчика)________________ тыс. руб.
Объект сдал. Объект принял.
Подрядчик: Заказчик:
__________________ ____________________
(подпись) (подпись)
Приемочная комиссия рассмотрела представленную документацию,
произвела осмотр автомобильной дороги в натуре, установила
соответствие выполненных работ проекту, провела дополнительные замеры
и испытания: ______________ ______ ______________ __________________
(наименование видов замеров и испытаний)
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ
Предъявленную к приемке ______________ ______ __________________
(наименование автомобильной дороги,
______________ ______ ______________ ____________________ ______
очереди)
принять в эксплуатацию.
Приложения к акту:
1. ______________ ____________
2. ______________ ____________
______________ _______________
Председатель комиссии ______________ _________________
(подпись) (Ф. И. О.)
Члены комиссии: ______________ _________________
______________ _________________
______________ _________________
______________ _________________
