Приложение Ж
(обязательное)
к ГОСТ Р 59241-2020 Росстандарта
от 08.12.2020
ФОРМА АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ БЕРЕГОЗАЩИТНОГО СООРУЖЕНИЯ
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
специализированной организации
______________ ______ _____________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__" _________ 20__ г.
М.П.
АКТ
освидетельствования берегозащитного сооружения
Организация-заказчик ______________ ______ ______________ _______________
Берегозащитное сооружение ______________ ______ ______________ __________
Руководитель освидетельствования ______________ ______ __________________,
(Ф.И.О., должность, организация)
действуя на основании договора от "__" ______ 20__ г. N _________, в период
с "__" ________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. провел освидетельствование
вышеуказанного берегозащитного сооружения, состоящего на балансе
______________ ______ _______________, о чем составлен настоящий акт.
(собственник сооружения)
1 Общая характеристика сооружения
Назначение, длина, конструктивные особенности, год постройки, капитального
ремонта, реконструкции; генпроектировщик, генподрядчик, класс сооружения.
2 Проверка технической документации
Контроль соответствия нормативным документам и законодательству Российской
Федерации по составу, форме и порядку ведения документации.
3 Результаты предыдущих освидетельствований сооружения
3.1 Предыдущие освидетельствования (первичные, очередные, внеочередные)
проведены
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(дата проведения и наименования организаций,
выполнивших освидетельствования)
3.2 Заключение последнего освидетельствования содержит следующие выводы:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(перечисление дефектов, рекомендации по их устранению)
3.3 Согласно имеющимся документам приняты следующие меры по устранению
дефектов:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(перечень документов, принятых мер)
3.4 За время после предыдущего освидетельствования выполнены следующие
контрольные операции:
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(регулярные и периодические технические осмотры,
обследования, другие операции)
документально зафиксированные в ______________ ______ ____________________
(перечень документов)
3.5 Согласно этим документам за указанный период выявлены следующие
значительные и критические дефекты и приняты следующие меры по их
устранению:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(перечисление дефектов, принятых мер)
4 Перечень воздействий, превышающих нормативные нагрузки, с указанием
документов их регистрации:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5 По результатам проверки документации и технического осмотра сооружения
установлено следующее:
5.1 Определено техническое состояние сооружения и его конструктивных
элементов, представленное в прилагаемом Заключении.
5.2 Техническая эксплуатация сооружения соответствует/не соответствует
установленным требованиям/причина несоответствия.
6 Заключение
6.1 По результатам проведенного освидетельствования
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер сооружения)
признано (не признано) годным к эксплуатации, что подтверждается
прилагаемым Свидетельством.
6.2 Выявленные дефекты и нарушения режима эксплуатации сооружения
предлагается устранить, руководствуясь прилагаемым Извещением.
Приложения:
1 Свидетельство о годности сооружения к эксплуатации.
2 Извещение о необходимости выполнения ремонтных работ, изменения режима
эксплуатации, вывода сооружения из эксплуатации.
3 Заключение о техническом состоянии сооружения.
Проверку произвел:
Руководитель освидетельствования ______________ ______ _____________
(подпись) (расшифровка подписи)
