Приложение N 4
к Правилам пользования
переправами и наплавными мостами
в Российской Федерации,
утвержденным приказом МЧС России
от 30.09.2020 N 731
Рекомендуемый образец
АКТ
освидетельствования ледовой переправы
(наименование ледовой переправы)
(местоположение, адрес ледовой переправы, ближайший населенный пункт)
Сведения о владельце ледовой переправы
(наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)
(почтовый адрес)
контактный тел.
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лица, ответственного за пользование ледовой переправой
Сведения о должностном лице, проводившем ежегодное освидетельствование ледовой переправы
(наименование должности, наименование подразделения ГИМС МЧС России)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Настоящий акт составлен о том, что на поименованной ледовой переправе в результате ее ежегодного освидетельствования установлено:
1. Наличие технической документации, подтверждающей пропускную способность ледовой переправы, обеспечивающую установленную для нее расчетную интенсивность движения, пропуск расчетных нагрузок, безопасные условия движения транспортных средств и пешеходов
(наименование технической документации)
2. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом
(количество и наименование аварийно-спасательного имущества)
3. Наличие информационных материалов по правилам безопасного поведения людей на ледовой переправе
4. Наличие контроля за пропуском транспортных средств
Заключение по результатам ежегодного освидетельствования
Должностное лицо подразделения ГИМС МЧС России, проводившее ежегодное освидетельствование ледовой переправы
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Владелец или должностное лицо, ответственное за пользование ледовой переправой
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
"__" _____________ 20__ г.
