Приложение 4
к Методике Наблюдательного совета
Единой системы оценки соответствия
в области промышленной, экологической
безопасности, безопасности в энергетике
и строительстве от 20.07.2009
(образец)
Объект капитального строительства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта
капитального строительства)
Застройщик или заказчик
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-
технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического
обеспечения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
АКТ
освидетельствования участков сетей
инженерно-технического обеспечения
N ____________ "__" ___________ 200_ г.
Представитель застройщика или заказчика
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки
сетей инженерно-технического обеспечения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-
технического обеспечения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-
технического обеспечения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(перечень и краткая характеристика участков сетей
инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной
документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к
сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(номер и дата технических условий,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения
применены
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на сертификаты
______________ ______ ______________ ____________________ _________
или другие документы, подтверждающие качество)
5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность
участков сетей инженерно-технического обеспечения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей
инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том
числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-
технического обеспечения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
в) технические условия
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Проведены необходимые испытания и опробования
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)
8. Даты: начала работ "__" ___________ 200_ г.
окончания работ "__" ___________ 200_ г.
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены
в соответствии с техническими условиями подключения, проектной
документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными
нормативными правовыми актами
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(норм и правил), иных нормативных правовых актов,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
разделы проектной документации)
Дополнительные сведения
Акт составлен в __________ экземплярах.
Приложения: ______________ ______ ______________ ______________________
Представитель застройщика или заказчика
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки
сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-
технического обеспечения:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
