Приложение 3
к Методике Наблюдательного совета
Единой системы оценки соответствия
в области промышленной, экологической
безопасности, безопасности в энергетике
и строительстве от 20.07.2009
(образец)
Объект капитального строительства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта
капитального строительства)
Застройщик или заказчик
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее конструкции, подлежащие
освидетельствованию
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
АКТ
освидетельствования ответственных конструкций
N __________ "__" ___________ 200_ г.
Представитель застройщика или заказчика
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего
конструкции, подлежащие освидетельствованию
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего
конструкции)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(перечень и краткая характеристика конструкций)
2. Конструкции выполнены по проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. При выполнении конструкций применены
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование материалов (изделий) со ссылкой
______________ ______ ______________ ____________________ _________
на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
4. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние
на безопасность конструкций
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций
предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
6. Проведены необходимые испытания и опробования
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Даты: начала работ "__" ___________ 200_ г.
окончания работ "__" ___________ 200_ г.
8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с проектной
документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными
нормативными правовыми актами
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(норм и правил), иных нормативных правовых актов,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
разделы проектной документации)
9. На основании изложенного:
а) разрешается использование конструкций по назначению
______________ ______ ______________ ____________________ _________;
или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в
размере _____% проектной нагрузки;
или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
б) разрешается производство последующих работ:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование работ и конструкций)
Дополнительные сведения
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Акт составлен _________ в экземплярах.
Приложения: ______________ ______ ______________ ______________________
Представитель застройщика или заказчика
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего
конструкции, подлежащие освидетельствованию
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
