Приложение 2
к Методике Наблюдательного совета
Единой системы оценки соответствия
в области промышленной, экологической
безопасности, безопасности в энергетике
и строительстве от 20.07.2009
(образец)
Объект капитального строительства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта
капитального строительства)
Застройщик или заказчик
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы, подлежащие
освидетельствованию
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)
АКТ
освидетельствования скрытых работ
N __________ "__" ___________ 200_ г.
Представитель застройщика или заказчика
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы,
подлежащие освидетельствованию
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
произвели осмотр работ, выполненных
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование скрытых работ)
2. Работы выполнены по проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. При выполнении работ применены
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование строительных материалов (изделий) со ссылкой
______________ ______ ______________ ____________________ _________
на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к
ним требованиям
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований,
лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в процессе строительного контроля)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
5. Даты: начала работ "__" ___________ 200_ г.
окончания работ "__" ___________ 200_ г.
6. Работы выполнены в соответствии с
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(норм и правил), иных нормативных правовых актов,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
разделы проектной документации)
7. Разрешается производство последующих работ по
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование работ, конструкций, участков сетей
______________ ______ ______________ ____________________ _________
инженерно-технического обеспечения)
Дополнительные сведения ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Акт составлен в ________ экземплярах.
Приложения: ______________ ______ ______________ ______________________
Представитель застройщика или заказчика
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы,
подлежащие освидетельствованию
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
