Приложение
к Приказу Министра обороны РФ
от 28.03.2008 N 139
УТВЕРЖДАЮ
______________ ___________________
(должность, воинское звание,
подпись, инициал имени, фамилия)
"__" ___________ 20__ г.
М.П.
АКТ N ___
отбора проб для анализов (испытаний)
┌───────┐
│ Коды │
├───────┤
Форма N 55 по ОКУД │6002223│
├───────┤
от "__" ____________ 20__ г. Дата │ │
├───────┤
______________ ______ ______________ ____________ по ОКПО │ │
(условное, а при отсутствии условного - │ │
действительное наименование воинской части) ├───────┤
│ │
Структурное подразделение ______________ __________ ├───────┤
│ │
Материально ответственное лицо ____________________ └───────┘
Комиссия в составе ______________ ______ ______________ _____________
(должности, воинские звания, фамилии, имена,
отчества)
назначенная приказом от "__" _________ 20__ г. N ___, произвела отбор проб
для анализов (испытаний):
Наименование материальных запасов Код номенклатуры Единица измерения Количество, взятое для анализа Цена за единицу, руб., коп. Сумма, руб., коп. Номер пробы ГОСТ(ТУ) на материальные запасы Откуда взята проба (номер штабеля, партии, резервуара) Дата поступления на склад (базу) От какого количества взята проба Объем анализа (контрольный, полный или отдельные показатели)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Итого x x x x x x x x
Пробы отобраны согласно ГОСТ (ТУ) _________________ и опечатаны печатью
и оттиском ______________ ______ _______________
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ __________
(должность, воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ __________
(должность, воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
______________ ______ ______________ __________
(должность, воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)
Выдал ______________ ______________ Принял ______________ _________________
(должность, воинское звание, (должность, воинское звание,
подпись, инициал имени, подпись, инициал имени,
фамилия) фамилия)
"__" ____________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.
