Приложение N 3
к Правилам организации проведения
лабораторных исследований (испытаний)
при осуществлении ветеринарного
контроля (надзора)
(форма)
АКТ
отбора проб (образцов) материала, взятых у диких животных
и животных, содержащихся в зоопарках
N _______ от "__" _________ 20__ г.
Наименование подведомственной организации уполномоченного в области
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза __
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Место отбора проб (образцов) ______________ ______ ___________________
(наименование и адрес объекта,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подлежащего ветеринарному контролю (надзору))
Пробы (образцы) отобраны ______________ ______ ______________ ________
(Ф. И. О., должность представителя
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(представителей) подведомственной организации уполномоченного в области
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,
осуществляющего отбор проб (образцов)
в присутствии ______________ ______ ______________ ____________________
(должность, Ф. И. О. владельца животного
или его представителя)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Вид животного
Наименование материала: Количество проб (образцов) Объем проб (образцов)
патматериал
биоматериал
кровь
сыворотка крови
моча
фекалии
прочий материал
Дата и время отбора проб (образцов)
Предполагаемая болезнь
Виды необходимых исследований: да (+)
нет (-) Указать показатель или возбудитель инфекционной болезни
патоморфологические
химико-токсикологические
бактериологические
микологические
вирусологические
паразитологические
серологические
молекулярно-биологические
Дополнительные сведения
Пробы пронумерованы и опломбированы (опечатаны).
Направляются в ______________ ______ ______________ _________________
(наименование подведомственной организации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
уполномоченного в области ветеринарии органа государства - члена
Евразийского экономического союза)
Дата отбора проб (образцов) ______________ ______ ____________________
Дата отправки проб (образцов) ______________ ______ __________________
Условия хранения и условия доставки проб (образцов) ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Представитель подведомственной организации уполномоченного в области
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,
осуществивший отбор проб (образцов)
______________ __________ ______________ ______ ______________ ________
(должность) (подпись) (Ф. И. О.)
Владелец животного или его представитель: ______________ ______________
(подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф. И. О.)
Отметки о получении проб (образцов): ______________ ___________________
Пробы (образцы) принял: ______________ ______ ______________ ________
(подпись, должность, Ф. И. О. специалиста
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа
______________ ______ ______________ ____________________ _________
государства - члена Евразийского экономического союза)
