Приложение N 1
к Правилам осуществления контроля
состава и свойств сточных вод
(форма)
Акт отбора проб сточных вод N _______________
"__" ________ 20__ г.
Организация, осуществляющая водоотведение, ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(наименование, адрес)
Абонент ______________ ______ ______________ _____________________.
(наименование)
Адрес объекта абонента ______________ ______ ______________ ________.
Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и
водоотведения) N ______________ _______ от ______________ ________________.
Уведомление о проведении отбора проб сточных вод N __________________
от ______________ ______ ______________ _________________ абонент получил
______________ ______ ______________ ____________________ _________
указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и
должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу
(с указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса
электронной почты), иное (указать способ направления)
Метод отбора проб ______________ ______ ______________ ______________
Номер контрольного канализационного колодца по договору водоотведения, единому договору холодного водоснабжения и водоотведения или декларации о составе и свойствах сточных вод, сбрасываемых абонентом в централизованную систему водоотведения (канализации), или описание места нахождения иного канализационного колодца (сооружения, устройства), в котором была отобрана проба
Обеспечена идентификация контрольного канализационного колодца (обеспечено наличие различимых указателей, содержащих идентифицирующие признаки контрольного канализационного колодца и позволяющих определить его положение на местности) (да/нет - указать нужное) (да/нет - указать нужное) (да/нет - указать нужное)
Время начала и окончания отбора проб
Номер пломбы контрольной пробы <*>
Номер пломбы параллельной пробы <*> (указывается в случае осуществления параллельного отбора)
Номер пломбы резервной пробы <*> (указывается в случае осуществления параллельного отбора с разделением отобранной пробы на контрольную, параллельную и резервную)
Особое мнение (при наличии) ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Отбор проб сточных вод произведен в соответствии с прилагаемой схемой
расположения контрольного канализационного колодца или иного места для
отбора сточных вод объекта абонента (схема прилагается по усмотрению
организации, осуществляющей водоотведение).
Подписи сторон:
от организации, осуществляющей водоотведение: от абонента:
(должность, ф.и.о., подпись) (должность, ф.и.о., подпись)
Дата Дата
Тел. Тел.
Настоящий акт составлен в ____ экземплярах под одним номером, из
которых:
1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;
2-й экземпляр хранится у абонента;
3-й экземпляр хранится вместе с резервной пробой в организации,
осуществляющей водоотведение (при параллельном отборе проб сточных вод с
разделением отобранной пробы на контрольную, параллельную и резервную).
Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия
представителя абонента при осуществлении отбора проб сточных вод)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, ф.и.о., подпись)
"__" ___________ г.
--------------------------------
<*> Указываются номера пломб емкостей для отобранных проб сточных вод и (или) номер пломбы тары в случае, если осуществляется общая пломбировка тары, в которую помещаются емкости.
Примечание: При представлении в организацию, осуществляющую водоотведение, протоколов исследований параллельной и резервной проб сточных вод абонентом должна быть приложена выписка из реестра аккредитованных лиц (аттестат аккредитации), подтверждающая на дату проведения анализа наличие аккредитации лаборатории, выполнившей исследования, в области измерения физико-химического состава и свойств указанных в протоколах веществ и (или) показателей, с указанием диапазона проводимых измерений по используемым методикам.
