Приложение А
к ОДМ 218.3.015-2011
АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)
Форма Д-2
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА ДОРОЖНОГО ХОЗЯЙСТВА
Акт
отбора образцов (проб)
от "_____" ____________ 20__ г. N _________
1. Наименование материала (конструкции) ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
НТД (ГОСТ, ТУ и др.) ______________ ______ ______________ _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Назначение: ______________ ______ ______________ ______________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Цель отбора: контроль качества ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Производитель работ ______________ ______ ______________ ________________
2. Место (адрес) отбора образцов (проб) ______________ ______ _____________
(км, ПК, предприятие, объект и пр.) ______________ ______ _____________
3. Маркировка (номер, присвоенный образцу на месте отбора), дата отбора ___
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Размер, объем выборки ______________ ______ ______________ ___________
5. Число отобранных образцов ______________ ______ ______________ ________
6. Используемое оборудование (наим., тип и пр.) при отборе образцов _______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Условия отбора и хранения образцов (температура воздуха, климатические
условия и пр.) ______________ ______ ______________ ___________________
8. Общие сведения при отборе образцов ______________ ______ ______________
┌────────── ─┬──────────── ─┬──────────────────── ─┬───────── ─┬──────────┐
│ Номер │ Назначение │ Толщина слоя, см │Сцепление с│Примечание│
│ образца │ материала ├──────── ─┬───────────┤нижележащим│ │
│ │ │по проекту│фактическая│ слоем │ │
├────────── ─┼──────────── ─┼──────── ─┼───────── ─┼───────── ─┼──────────┤
├────────── ─┼──────────── ─┼──────── ─┼───────── ─┼───────── ─┼──────────┤
├────────── ─┼──────────── ─┼──────── ─┼───────── ─┼───────── ─┼──────────┤
└─────────── ┴───────────── ┴───────── ┴────────── ┴────────── ┴──────────┘
Представители:
Подрядчика ______________ ______ ______________ ______________ (Ф.И.О.)
(Поставщика) ______________ ______ ______________ ______________ (Ф.И.О.)
Заказчика ______________ ______ ______________ ______________ (Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ______________ (Ф.И.О.)
