Акт N _______
отбора проб (образцов) воды
г. ___________________
"__"_______ 20___ г.
Наименование уполномоченной организации: ______________ _______.
Наименование заказчика: ______________, адрес: ________________.
Основание для проведения лабораторного исследования __________________ (реквизиты документа).
Наименование обследуемого объекта: ______________ ____________ (водоем, водоток, месторасположение).
Пробы (образцы) отобраны ______________ ______ _____________ (Ф.И.О., должность представителя (представителей) уполномоченной организации, осуществляющего отбор проб (образцов)) в присутствии ______________ ___________________ (должность, Ф.И.О. владельца объекта или его представителя) в соответствии с ______________ _________________ (указать нормативную документацию на методы измерения) ______________ ______ _____________.
Цель лабораторного исследования (испытания) проб (образцов): ______________ _________.
Тип пробы (образца), метод отбора: ______________ ______________ (точечная, составная проба, проба большого объема, отбор периодический, непрерывный, отбор проб сериями - указать нужное).
Дата отбора проб (образцов) - "___"__________ 20__ г.
Время отбора проб (образцов) - "___" часов "__" минут.
Устройство для отбора проб (образцов) - Скорость
______________ __________________. течения - ________________.
Условия хранения и условия доставки проб (образцов) к месту проведения лабораторного исследования (испытания): ______________ ______ _____________.
Климатические условия окружающей среды: ______________ _________ (температура воздуха, погодные условия).
Сведения об отборе параллельных проб: ______________ ___________ (отбирались/не отбирались - указать нужное; если да, то какой организацией и куда переданы на хранение).
Сведения об отборе контрольных проб: ______________ ____________ (отбирались/не отбирались - указать нужное; если да, то какой организацией и куда переданы на хранение).
Представитель уполномоченной организации, осуществивший отбор проб (образцов) воды:
______________ ______ ______________ ____________________ ______
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Приложение к Акту:
Точки отбора проб (образцов) воды, сведения об определяемых показателях, консервации, условиях и сроках хранения проб, а также отборе проб
N п/п N пробы (образца) Точка отбора пробы Определяемые показатели Маркировка емкости для отбора Материал емкости для отбора Объем емкости для отбора Сведения о консервации проб Условия и допустимые сроки хранения
на месте отбора проб в лаборатории
pH (и т.д.) t, °C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
Схема отбора проб (образцов) с нанесением точек отбора (при необходимости):
Замечания к процедуре отбора проб (образцов) воды:
______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ___________.
