Утверждено
Решением Комиссии
таможенного союза
от _________ N ____
(в ред. Решения Коллегии Евразийской
экономической комиссии
от 11.07.2017 N 84)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование таможенного органа)
Акт отбора проб и (или) образцов товаров
"__" ____________ 20__ г. N _______
I. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
отобравшего пробы и (или) образцы товаров
в присутствии:
декларанта, иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров, или
их представителей, представителя назначенного оператора почтовой связи (при
отборе проб и (или) образцов товаров, перемещаемых в международных почтовых
отправлениях) ______________ ______ ______________ ____________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
наименование и номер документа, удостоверяющего личность,
место жительства)
понятых: ______________ ______ ______________ ________________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
иных лиц: ______________ ______ ______________ _______________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
с участием:
таможенного эксперта (эксперта): ______________ ______ ___________________
(место работы, должность, фамилия,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность,
место жительства)
специалиста: ______________ ______ ______________ _____________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
которому разъяснены его права и обязанности, установленные статьей 346
Таможенного кодекса Евразийского экономического союза,
иных лиц: ______________ ______ ______________ _______________________
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование
______________ ______ ______________ ____________________ _________
и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
в соответствии со статьей 393 Таможенного кодекса Евразийского
экономического союза произвел отбор проб и (или) образцов товаров
из числа ______________ ______ ______________ _____________,
(наименование объектов)
принадлежащих ______________ ______ ______________ ____________________
(указать полное наименование организации, обладающей
______________ ______ ______________ ____________________ _________
полномочиями в отношении товаров, его представителя, место нахождение;
для физических лиц - фамилию, инициалы, год и место рождения,
наименование и номер документа, удостоверяющего личность,
место жительства)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
находившихся ______________ ______ ______________ _____________________
(на складе временного хранения, в ручной клади, багаже,
почтовом отправлении N, вагоне и т.д.)
перемещаемых (перемещенных) из ___________________ в ______________ ______,
(какой страны) (какую страну)
и представленных "__" _____ 20__ г. к таможенному контролю, о чем составлен
настоящий акт.
II. Перед началом отбора проб и (или) образцов товаров лицам, указанным в
разделе I, должностным лицом таможенного органа разъяснено их право
присутствовать при всех действиях, проводимых при отборе проб и (или)
образцов товаров, и делать заявления, давать пояснения, подлежащие внесению
в акт.
______________ ______ ________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________ ______ ________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
III. Отбор проб и (или) образцов товаров проводился в условиях
______________ ______ _______________ и ______________ ___________________
(пасмурной, солнечной погоды и т.д.) (естественном, искусственном
освещении)
по адресу: ______________ ______ ______________ _______________________
При отборе проб и (или) образцов товаров применялись технические средства:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
проб и (или) образцов товаров
IV. По настоящему акту в качестве -------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
отобраны:
N п/п Наименование, индивидуальные признаки объектов, отобранных в качестве проб и (или) образцов товаров <*> Количество, вес Стоимость
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(если есть приложение, указать)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
--------------------------------
<*> Описание товара, внешний вид, фирменный знак, клеймо изготовителя и
страны изготовления.
Отобранные пробы и (или) образцы товаров ______________ ___________________
(являются/не являются опасными,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подвергающимися быстрой порче, если опасность существует - указать вид
опасности, для товаров, подвергающихся быстрой порче, - указать
сроки и условия хранения).
V. Отобранные пробы и (или) образцы товаров) упакованы ____________________
(вид упаковки,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
пояснительные надписи, заверенные декларантом, иным лицом, обладающим
______________ ______ ______________ ____________________ _________
полномочиями в отношении товаров, или их представителями, представителем
назначенного оператора почтовой связи (при отборе проб и (или) образцов
товаров, перемещаемых в международных почтовых отправлениях), понятыми,
специалистом, таможенным экспертом (экспертом), должностным лицом
таможенного органа, производившим отбор проб и (или) образцов товаров
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
номер пломбы (если применяется при упаковке
проб и (или) образцов товаров
VI. Заявления, замечания присутствующих лиц:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать содержание и фамилию, инициалы лица, сделавшего заявление
______________ ______ ______________ ____________________ _________
или замечание, если есть предложение - указать)
Акт прочитан. Записано правильно.
Понятые ______________ ______ ______________ ______
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________ ______ ______________ ______
(подпись) (фамилия, инициалы)
Присутствующие (участвующие) лица: ______________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
______________ ___________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Акт составил ______________ ______ ______________ _____________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица
таможенного органа)
______________ ______ ______________ _________
(подпись должностного лица таможенного органа) (личная номерная печать)
Копию настоящего акта получил ______________ ______ ______________ _______
(фамилия, инициалы) (подпись)
"__" _________________ 20__ г.
(дата получения копии акта)
