Приложение 5
к Правилам Ростехнадзора
от 25.01.2010 N СДА-21-2010
АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ
от "__" ________ 20__ г.
Предприятие ______________ ______ ______________ ______________________
(наименование, адрес)
Адрес и место отбора ______________ ______ ______________ _______________
Акт составлен представителем ОСП ______________ ______ ___________________
(инициалы, фамилия)
с участием ______________ ______ ______________ _______________________
(инициалы, фамилия, должность представителей)
Образцы предъявленной продукции для сертификационных испытаний отобраны
в соответствии с ______________ ______ ______________ __________________
(наименование нормативной документации)
Продукция получена по
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(товарно-транспортной накладной; ж/д квитанции,
контракту, договору N, дата)
Изготовитель: ______________ ______ ______________ ____________________
(страна, организация (индивидуальный предприниматель), адрес)
Поставщик: ______________ ______ ______________ _______________________
(страна, организация (индивидуальный предприниматель), адрес)
Осмотром установлено: ______________ ______ ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Условия хранения ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Вид и состояние тары, упаковки, емкостей ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Надписи на упаковке и этикетках ______________ ______ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Образцы отобраны из продукции, предъявленной под наименованием:
Наименование образцов предъявленной продукции Ед. изм. Номер партии Размер партии Дата изготовления Срок годности Количество отобранных образцов
1 2 3 4 5 6 7
Представитель органа
по сертификации продукции __________________ ______________ ______
(подпись) (расшифровка подписи)
Представитель испытательной
лаборатории __________________ ______________ ______
(подпись) (расшифровка подписи)
Представитель предъявителя
продукции __________________ ______________ ______
(подпись) (расшифровка подписи)
