Приложение N 1
к Положению о едином порядке проведения
совместных проверок объектов и отбора
проб товаров (продукции), подлежащих
ветеринарному контролю (надзору)
(форма)
Акт
отбора проб (образцов)
N от " " 20 г.
Областное (городское) территориальное подразделение ведомства
уполномоченного органа по ______________ _________________ области (городу)
Наименование предприятия ______________ ______ ______________ ___________
Наименование перемещаемого (перевозимого) объекта ______________ __________
Место отбора проб ______________ ______ ______________ __________________
(наименование и адрес объекта)
Мною (нами) ______________ ______ ______________ ______________________
(Ф.И.О., должность представителя(ей) уполномоченного органа,
осуществляющего отбор проб)
в присутствии ______________ ______ ______________ ____________________
(указать должность, Ф.И.О. представителя(ей) владельца
______________ ______ ______________ ____________________ _________
перемещаемого (перевозимого) объекта, юридического
или Ф.И.О. физического лица)
проведен осмотр ______________ ______ ______________ ___________________
(наименование перемещаемого (перевозимого) объекта)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Размер партии ______________ ______________, дата поступления _____________
(вес нетто, количество мест)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указать наименование, количество единиц и номер транспортных средств)
Сопроводительные документы ______________ ______ ______________ _________
(перечислить виды документов, N и дату выдачи)
Отсутствие документов ______________ ______ ______________ ______________
(указать каких)
Продукция изготовлена ______________ ______ ______________ ______________
(страна происхождения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Срок годности, изготовитель, дата изготовления ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Результаты осмотра продукции ______________ ______ ______________ ________
(внешний вид, запах, целостность упаковки,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
соответствие маркировки, температура внутри продукта и т.д.)
Основание для проведения лабораторных исследований продукции и кормов:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(в порядке планового контроля и наблюдения; подозрение на опасность
в ветсанотношении; получении информации о недоброкачественности;
нарушении условий хранения, при обращении владельца перемещаемого
(перевозимого) объекта)
Пробы отобраны в __________ часов __________ минут
Согласно ______________ ______ ______________ ________________________
(указать наименование документа)
в количестве ______________, пронумерованы и опломбированы ________________
(опечатаны) ______________ ______ ______________ ______________________
направляются в ______________ ______ ______________ ___________________
(указать наименование ветеринарной лаборатории)
для ______________ ______ ______________ ____________________ _______
(указать виды лабораторных исследований)
Дата отправки проб (образцов) ______________ ______ ______________ _______
Государственный ветеринарно-санитарный
инспектор, проводивший отбор проб: ______________ ______ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Владелец продукции или его представитель: ______________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Отметки о получении проб (образцов):
Пробы принял: ______________ ______ ______________ ____________________
(подпись, указать должность,
Ф.И.О. специалиста ветлаборатории)
