Приложение N 1
к Правилам организации проведения
лабораторных исследований (испытаний)
при осуществлении ветеринарного
контроля (надзора)
(форма)
АКТ
отбора проб (образцов) сырья животного происхождения,
продукции и кормов
N _________ от "__" _________ 20__ г.
Наименование подведомственной организации уполномоченного в области
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза __
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Наименование юридического лица или Ф. И. О. физического лица,
зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, являющихся
владельцем товара ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Наименование подконтрольного ветеринарному контролю (надзору) товара
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Место отбора проб (образцов) ______________ ______ ___________________
(адрес объекта, подлежащего
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ветеринарному контролю (надзору))
Пробы (образцы) отобраны ______________ ______ ______________ ________
(Ф. И. О., должность представителя
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(представителей) подведомственной организации уполномоченного в области
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,
осуществляющего отбор проб (образцов))
в присутствии ______________ ______ ______________ ____________________
(должность, Ф. И. О. владельца товара или его представителя)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
и проведен осмотр ______________ ______ ______________ __________________
(наименование товара)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Размер партии ______________ ____________, дата поступления ___________
(вес нетто, количество мест) (в место
отбора)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, количество транспортных средств и их номера)
Сопроводительные документы ______________ ______ ______________ ______
(виды, N и дата выдачи документов)
Отсутствие документов ______________ ______ ______________ __________
(указать каких)
Товар изготовлен ______________ ______ ______________ _______________
(страна происхождения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Срок годности, изготовитель, дата изготовления ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Результаты осмотра товара ______________ ______ ______________ _______
(внешний вид, запах, целостность упаковки,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
соответствие маркировки, температура внутри товара и т.д.)
Температура, влажность на момент отбора пробы (образца) _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(если установлено производителем)
Основание для проведения лабораторных исследований (испытаний)
подконтрольного ветеринарному контролю (надзору) товара:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(в порядке планового контроля (надзора) и мониторинга, при подозрении
на опасность в ветеринарно-санитарном отношении, получении информации
о недоброкачественности товара, установлении нарушения
ветеринарно-санитарных требований, при обращении владельца товара)
Пробы (образцы) отобраны в _________ часов _________ минут.
Согласно ______________ ______ ______________ _____________________
(указать наименование документа)
в количестве/масса ______________ __________, пронумерованы и опломбированы
(опечатаны) ______________ ______ ______________ ______________________
направляются в ______________ ______ ______________ ___________________
(указать наименование ветеринарной лаборатории (центра))
для ______________ ______ ______________ ____________________ _______
(указать показатели лабораторных исследований (испытаний))
Дата отправки проб (образцов) ______________ ______ __________________
Место и условия хранения контрольной пробы ______________ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Лицо, принявшее на ответственное хранение контрольную пробу
______________ ______ ____________________ ______________ ______________
(Ф. И. О., должность) (подпись)
Представитель (представители) подведомственной организации
уполномоченного в области ветеринарии органа государства - члена
Евразийского экономического союза, осуществивший (осуществившие) отбор проб
(образцов) ______________ ______ ______________ _______________________
(должность)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ___________ ______________ ______ ______________ ________
(подпись) (Ф. И. О.)
Владелец товара (представитель владельца товара):
______________ ___________ ______________ ______ ______________ ________
(подпись) (Ф. И. О.)
Отметки о получении проб (образцов): ______________ ___________________
Пробы (образцы) принял: ______________ ______ ______________ ________
(подпись, должность, Ф. И. О. специалиста
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа
______________ ______ ______________ ____________________ _________
государства - члена Евразийского экономического союза)
