Приложение N 4
к Правилам организации проведения
лабораторных исследований (испытаний)
при осуществлении ветеринарного
контроля (надзора)
(форма)
АКТ
отбора проб (образцов) биологического и патологического
материала, взятых у животных
N __________ от "__" ________ 20__ г.
Наименование подведомственной организации уполномоченного в области
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза __
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Место отбора проб (образцов) ______________ ______ ___________________
(адрес объекта, подлежащего
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ветеринарному контролю (надзору))
Пробы (образцы) отобраны ______________ ______ ______________ ________
(Ф. И. О., должность представителя
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(представителей) подведомственной организации уполномоченного в области
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,
осуществляющего отбор проб (образцов))
в присутствии ______________ ______ ______________ ____________________
(должность, Ф. И. О. владельца животного
или его представителя)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Направляется ____________ проб (образцов) ______________ _____________,
(количество) (тип биоматериала
или патматериала)
взятых у ______________ ______ ______________ _______________________,
(вид животных)
находящегося ______________ ______ ______________ ____________________,
(наименование хозяйства, фермы, двора, бригады, отара,
гурта, табуна)
для проведения ______________ ______ ______________ ___________________
(вид и цель лабораторного исследования (испытания))
на ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(какое заболевание)
Сведения о вакцинации ______________ ______ ______________ ______________
(указать вакцину, дату вакцинации)
Исследования проводятся ______________ ______ ______________ ____________
(первично, повторно - указать нужное)
Дата и результат предыдущих исследований, N экспертиз ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Дата отбора
проб (образцов): "__" _____________ 20__ г.
Дата отправки
проб (образцов): "__" _____________ 20__ г.
Условия хранения и условия доставки проб (образцов) ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Список животных, у которых взяты пробы (образцы) на лабораторные
исследования (испытания), прилагается на ____ листе(ах), в ___ экземплярах.
Представитель подведомственной организации уполномоченного в области
ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,
осуществивший отбор проб (образцов)
______________ ____________ ____________________ ______________ _______
(должность) (подпись) (Ф. И. О.)
Мною, ______________ ______ ______________ _______________________
(должность, Ф. И. О. владельца животного или его представителя)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
подтверждается факт отбора указанных проб (образцов) биоматериала и их
маркировка.
